转载自 傅传刚主编《大肠癌100问》

大肠肠壁分为几层?

在了解大肠上皮内瘤变之前,我们必须弄清楚大肠肠壁分为哪几层。大肠由里向外依次为粘膜层、粘膜下层、固有肌层及浆膜层（图19-1，图19-2）。

(1)粘膜层：由内向外又可以分为三层：粘膜上皮层、粘膜固有层和粘膜肌层。粘膜层内无血管和淋巴管。粘膜肌层是粘膜层和粘膜下层的分界线。

(2)粘膜下层：疏松结缔组织,含较大的血管,神经，淋巴管及脂肪细胞。

(3)固有肌层：分为内侧的环形肌和外侧的纵行肌，均为平滑肌。

(4)浆膜层：有时又称为外膜层，位于大肠壁的最外层，为一层薄的纤维膜。

图19-1: 大肠壁的各层结构的模型图

图19-2: 大肠壁的各层结构的HE染色图

什么是上皮内瘤变？

上皮内瘤变是世界卫生组织（WHO）在2000年提出的，应用在大肠肿瘤病理诊断领域的一个新名词。大肠的上皮内瘤变是指肿瘤细胞局限于粘膜层内，是大肠的良性肿瘤。现代医学认为当大肠的肿瘤细胞局限于粘膜层内的，由于粘膜层内没有血管和淋巴管，所以不会发生淋巴结转移和远处转移，属于良性肿瘤；而当肿瘤细胞突破粘膜肌层侵犯至粘膜下层时，由于粘膜下层有较大的血管和淋巴管，就有可能发生淋巴结转移和远处转移，属于恶性肿瘤，也就是说形成大肠癌了（图19-3）。以往，我们通常将那些局限在粘膜层内的肿瘤称为粘膜内癌、原位癌或者局灶癌变，现在它们都包括在上皮内瘤变中。长期以来临床上所用于描述细胞发生变化的“不典型增生(atypicalhyperplasia)”和“异型增生(dysplasia)”现在也一概纳入“上皮内瘤变”这一范围。因此从新的观点来看,不论是高度不典型增生或异型增生,原位癌,局灶癌,粘膜内癌以及可疑癌变等名称与上皮内瘤变是同义词,不能称为“癌”。只有当肿瘤细胞浸润至粘膜下层时才可诊断为癌。这样规定的主要目的是避免临床医师见癌就开刀，导致过度治疗，给病人造成不必要的伤害,同时也减轻病人的精神和心理负担，以免“闻癌色变”。

图19-3：大肠癌发生的过程。上皮内瘤变和大肠癌的区别在于肿瘤细胞是否突破粘膜肌层。

什么是低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变？

根据细胞及腺体的异型性程度、浸润粘膜层的深度，可以将大肠上皮内瘤变分为低级别和高级别两类。其中，低级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性较低，侵犯的深度较浅。而高级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性高，侵犯程度深。

大肠的上皮内瘤变与大肠癌的关系

在推行上皮内瘤变这样一个新概念中,癌与瘤的差别实在太大了,一字之差,治疗、预后完全不同。大肠的上皮内瘤变是指肿瘤细胞局限于粘膜层内,是良性肿瘤，通过结肠镜下切除就可以了，预后好；而大肠癌是指肿瘤细胞侵犯了粘膜下层，是恶性肿瘤，需要开腹手术，预后差。粘膜层和粘膜下层的分界线就是粘膜肌层。如果肿瘤细胞还没有突破粘膜肌层，就是上皮内瘤变，属于良性肿瘤；而一旦肿瘤细胞突破了粘膜肌层进入了粘膜下层，就是大肠癌了，属于恶性肿瘤（图19-3）。所以，上皮内瘤变离大肠癌只有一步之遥，两者最重要的区别在于肿瘤细胞是否突破粘膜肌层。

上皮内瘤变是病理诊断，它是否100%准确？

一般情况下，病理诊断是最终诊断，应当非常准确，很多治疗方案的选择都是基于病理诊断。但是上皮内瘤变这个病理诊断却不一定准确，应当分为以下两种情况分别进行讨论：

（1）如果病理检查的标本是完整切除的标本，那么上皮内瘤变的诊断基本上是100%准确的。说明这个息肉是良性肿瘤，只需要行结肠镜下切除+定期随访就可以了。

（2）如果病理检查的标本是结肠镜活检的标本，那么上皮内瘤变的诊断就不是那么准确了。有很多外观非常典型的大肠癌，而肠镜活检病理报告却是上皮内瘤变。结肠镜活检诊断上皮内瘤变不准确的原因我们将在第30问中详细解释。所以，根据肠镜活检标本诊断的上皮内瘤变，尤其是高级别上皮内瘤变中，很大一部分为大肠癌，千万不可掉以轻心。

（卫旭彪 徐晓东）