背部不舒服胸闷气短是什么原因(背部不适胸闷气短怎么回事)

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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首先我们从一个病例说起。

今年66岁的李阿姨，1天前，得知外地远途归来的儿子仍然没有为自己找到合适的儿媳，自觉近期抱孙子无望，遂感心情郁郁不得解；2小时前突发胸痛，为胸骨后闷痛，持续不能缓解，与活动无明显关系，无左侧肢体、后背等部位放射痛。

于急诊就诊，心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.1 mv，II、III、aVF导联ST段压低0.05 mv，TNI 2.0 ng/ml。患者既往高血压病史5年，规律服用药物后血压控制在正常范围，无糖尿病、冠心病及肾功能不全病史。

予患者行急诊冠脉造影，未见明显异常，行左室造影可见心尖呈球囊样扩张（图1）。

图1 李阿姨左室造影结果，可见明显的心尖球囊样变

典型的诱因，典型的症状，典型的左室造影，很多人已经猜到，这不就是应激性心肌病吗？

应激性心肌病又叫做Takotsubo心肌病，是由未知原因导致的短暂性左室心尖球囊样扩张，常伴有躯体或情绪刺激的诱因。

左室功能障碍多于1月内恢复，症状表现类似急性冠脉综合征，但冠脉造影阴性，可伴有恶性心律失常、心肌穿孔、心源性休克、充血性心衰等严重并发症，心功能障碍主要集中在左室，右室也可累及。

从上面的描述可以看出，应激性心肌病无论在临床表现，还是在实验室检查方面，和急性心肌梗死有着诸多的相似之处，两者自然互相成为重要的鉴别诊断。

急性心肌梗死可分为STEMI和NSTEMI两个亚型。高血压、糖尿病、高脂血症等，均可通过促进动脉粥样硬化进展，而加快急性心肌梗死的发生，炎症、情绪及躯体刺激，通过增加心肌的氧耗，造成供需失衡，以及粥样斑块的不稳定，引起冠脉事件，造成急性心梗。

急性心梗表现为典型的缺血性胸痛，其心电图及心肌酶均有特异性的动态变化的特点。STEMI会表现为典型的ST段抬高，症状通常更重，心肌酶升高的更明显，心功能损害更重，冠脉造影常提示冠脉的完全闭塞，甚至可见急性血栓形成征象，因而直接PCI或溶栓是治疗的首选。NSTEMI常表现为严重的冠脉狭窄，而非完全闭塞，积极的药物治疗，早期行PCI是一部分患者的适应证。

应激性心肌病和急性心肌梗死相比，有其明显特点：

● 应激性心肌病更像是心肌疾病，其受累心肌范围更大、更弥漫，急性心肌梗死室壁运动异常按冠脉供血区域分布，而应激性心肌病常超过单支冠脉的供血区域；

● 应激性心肌病患者心肌酶相比急性心梗患者升高较轻，而心功能障碍却更重；

● 应激性心肌病患者多为绝经后女性，常有躯体或情绪刺激的诱因，但多数没有典型的急性心梗患者的危险因素，应激性心肌病冠脉造影常阴性或仅有轻度异常，不能解释患者严重的症状和心功能障碍（表1）。

表1 应激性心肌病和急性心肌梗死的对比

但这些，足以把两者截然分开吗？或者更大胆一点，是否可以把应激性心肌病称为一种特殊的急性心肌梗死呢？

当前急性心肌梗死的定义采用1+1的模式，即心肌坏死+缺血心电图改变或典型症状或心肌坏死的影像学证据。应激性心肌病临床上表现为典型的胸痛、呼吸困难、心源性休克甚至晕厥，心电图上可表现为ST段抬高、T波倒置、ST段压低等，应激性心肌病伴有TNI的升高，BNP升高更加明显。可见，按照心肌梗死的定义一条条比较过来，应激性心肌病全部满足。

而当前用来区分急性心梗和应激性心肌病最重要的一点是，应激性心肌病患者冠脉造影没有明显异常。但最近研究发现，应激性心肌病患者虽然没有和急性心肌梗死类似的冠脉阻塞或者狭窄，但还是存在明显的血流缓慢，提示存在着冠脉微循环的病变（图2），微循环病变也是冠脉病变的一种！

图2 急性心肌梗死和应激性心肌病发病机制对比，应激性心肌病虽然冠脉无明显的闭塞和狭窄，但伴有冠脉微循环病变

既往认为应激性心肌病多为良性，但当前研究发现，应激性心肌病并不是想象的那么预后良好，3%-5%的患者会发生严重的心源性休克、难以纠正的心衰甚至猝死，和急性心肌梗死的死亡率相当。

“看了以上数据，我们是否可以说应激性心肌病也是一种特殊的急性心肌梗死，一种由冠脉的微循环病变导致的、和传统的急性心梗略有差别的、一个新的急性心肌梗死亚型呢？”

参考文献：

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[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction: Third universal definition of myocardial infarction. Circulation, 2012; 126: 2020–2035.

[3] Templin C, Ghadri JR, Diekmann J. Clinical features and outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med, 2015; 373: 929–938.