胸腔镜直视下告诉你！

明明可以靠脸吃饭，而我却选择努力工作，这就是我和明明的区别！

大家有没有这样的尴尬，明明来住院，明明有中到大量胸水，为什么抽不到？明明有问题，还是我们医生有问题？

当然，明明肯定有问题！对于这个问题，我们医生也可能有问题！我今天就来聊聊这个问题！

第一章

明明的问题：蜘蛛网胸水

蜘蛛网胸水，也叫蜂窝状胸水，我发明的词汇，专业场合请用“包裹性胸水”！要不然查病历的把你这个月那点可怜的毛工资扣得连毛都没有！

蜘蛛网胸水（包裹性胸腔积液），在胸腔镜下是什么鬼样子的呢？

一大包胸水，看着是不是很好抽？

来来来，实习的小孩，老师带你去抽胸水，如果顺利10分钟搞定收工！

一针下去，没水！再往里面进针，没水！汗淌……

肿么办？差不多就退针！要不然，一直进针，患者就可能很疑惑的问医生：医生，你在我的后背抽胸水，怎么针尖在我前胸冒出来了？是不是哪里不对啊！我现在很困惑啊！

为什么会酱紫？明明有胸水啊！明明确实有胸水，只不过......

且看胸腔镜：

胸腔里面这么多分隔，你能保证你的针在哪个小分隔里面？除非你有孙悟空的火眼金睛！

下面这种胸水，看着也挺多，但是，也是反重力的存在：貌似水往高处流！

在胸腔镜下，是“蜘蛛网+蜂窝状”般的变态存在。

你说说，这种情况怎么愉快地抽胸水？

看看你的胸腔积液和人家的胸腔积液，你的引流管和别人的引流管！

肿么办？

首先，最好在床旁B超引导下抽胸水，测量胸水的深度。假如皮肤厚2cm，胸水6cm，那么进针深度一般3cm-5cm，一般不能超过7cm。避免盲目进针，引起气胸！胸水少的时候，不建议在B超室定位，病人回病房后，体位变动，皮肤移动，定位点很可能不再是原来的定位点！

其次，多部位穿刺抽液。之前遇到一个病人，也是中等量到大量胸腔积液，第一次抽胸水，麻药针进满了，一滴胸水都不流出来。后来我和进修医生、实习医生再次去抽胸水。床旁B超示中等量胸腔积液，胸水深度约5cm。

进修医生按照我定的点进针，也是一滴胸水都不流出来。我晕倒，看来包裹太严重了。后来我亲自上阵，换了一个部位，麻药针进满了，胸水终于流出来。有时候可能刚好进到蜂窝里面，换一个穿刺点，可能进到另一个大一点的腔，胸水就可能哗哗的流出来。

最后，没有床旁超声怎么办？送患者去B超室，亲自看看B超，哪几个肋间隙水最多，就可以放心的多部位穿刺，一般都可以抽到胸水。实在抽不到，不要强行抽水，并发血胸、气胸等等有时候很麻烦。

大招：胸腔镜下，用活检钳，把分隔剪断，放粗管。当然，有可能：剪不断，理还乱。

对于包裹性积液，胸腔积液粘稠或分隔形成，B超下的表现，如下图：

第二章

经验的问题：消失的胸水

会诊电话：呼吸内科吗？我们有患者要抽胸水。

呼吸内科：什么时候照的胸片提示胸水！

会诊电话：上个星期！

呼吸内科：重新照胸片，仍然有胸水再说。

有一次我给一个其他科的患者抽胸水，行左侧胸腔闭式引流。2天后，引流管不慎脱落。该科的一个老师去抽右侧的胸水（之前的胸片提示中等量胸腔积液），一滴胸水都没有抽到，汗淌问我：“孙医生，怎么我没有抽到胸水，我都开始怀疑人生了！太奇怪了。”

我说：“不奇怪，复查胸片，可能没有胸腔积液了，抽到胸水才奇怪！”

后来复查胸片，极少量胸腔积液！

为什么？每个人不一样！有些患者的胸腔积液，特别是心力衰竭引起的胸腔积液，有可能几天就吸收了，一不小心，就“干抽”了。病因可逆的胸水，都要谨慎，要参考最近1-2天的资料。

有人说：查体啊！NO，有些患者的胸水，虽然是中等量，但是呼吸音清清楚楚的，查体不一定可靠，虽然查体也很重要。

下面的图示，可以帮助大家加深印象！

另外，胸水的病因有时候很难准确判断，最初觉得可能不是心力衰竭引起的，但经验性治疗后，胸水有可能很快减少，这时候贸然按照之前的影像学资料去抽胸水，有可能“干抽”。

各种病因可逆的胸水，都要谨慎，不要贸然按照之前的影像学资料去抽胸水。

第三章

警惕消失的“癌性胸水”

下面这个患者，纵膈淋巴结肿大、融合，心包积液，胸腔积液，一看就是晚期肺癌。后来，纤支镜也确实查到癌细胞。

这个胸水，不好抽，但也不难抽。癌性胸水，不抗癌治疗，不引流，一般不会自行吸收。我带同学去抽胸水，为了安全起见，我事先还是用B超探查了一下胸水，我瞬间就懵了：居然只有极少量的胸水。

难道是我的B超技术有问题？没道理啊，胸水B超so easy啊！

难道是胸水少了？也没道理啊，癌性胸水怎么会无缘无故消失？

撞鬼了？

复查CT，“癌性胸水”果然无缘无故减少了。

肺癌合并单侧胸水，甚至晚期肺癌合并单侧胸水，不一定是癌性胸水！

这个患者的胸水，应该是心包积液导致静脉回流受阻，体循环淤血引起的。利尿治疗后，胸水减少。

就算是可疑癌性胸水，也要谨慎，之前的影像学检查，要慎重对待！一不小心，就干抽了。

第四章

胸水的靠山

有靠山，不好惹，肩胛骨罩着的胸水，抽不到很正常！

总结：

为什么抽不到胸水？

因为胸水分隔了！

因为胸水消失了！

注意：之前的胸水不一定都是痴情人！

Wherever you go

无论你去到何方

Whatever you do

无论你在做何事

I will be right here waiting here waiting for you

我都将在这里等你

实际是：你还在痴痴等待，胸水早就跑路了，就像江南皮革厂倒闭了！

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄云南省一院

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