周围神经病是什么原因引起(周围神经病是什么原因引起的)周围神经病是什么原因引起(周围神经病是什么原因引起的)
作者：Tsai
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周围神经病是神经科的一个大类疾病，常见的“吉兰-巴雷综合征”、“糖尿病周围神经病变”相信大家都不陌生，除了常见的“免疫性、代谢性、遗传性、副肿瘤性”病因外，在治疗过程中或治疗后出现的周围神经病变更需要引起大家的重视。本文总结了临床治疗过程中部分常见的周围神经病病因，罗列此类被忽视的细节，帮助临床治疗。
治疗相关治疗引起的糖尿病神经病变
对于糖尿病周围神经病变，大家都知道，首要治疗就是控制血糖。那么问题来了，如何控制血糖？血糖下降的幅度和速度有无要求？血糖下降过快会出现什么并发症？
2015年Brain杂志发表了一篇关于治疗引起的糖尿病神经病变（Treatment-induced neuropathy in diabetes，TIND）的文章[1]，回顾性分析了5年间在三级转诊诊所接诊的糖尿病周围神经病变的患者，发现TIDN的比例高达10.9%，且与HbA1c的变化幅度和变化率有关。
TIND被定义为控制血糖治疗后8周内出现的急性神经性疼痛或/和自主神经功能障碍。TIND为远端型感觉运动性多发性神经病，不同于普通的糖尿病性多数性单神经病，但临床表现又不同于典型的远端型感觉运动性多发性神经病，两者鉴别见表1。
表1 治疗引起的糖尿病神经病变（TIND）与远端型感觉运动性多发性神经病的鉴别诊断
其病理机制目前尚不明确，可能与神经外模静脉分流引起的神经内膜缺血、葡萄糖降低引起的细胞凋亡、反复低血糖引起的微血管神经元损伤等相关。TIND的危险因素主要为HbA1c的变化程度，而与治疗方案选择（如胰岛素、口服降糖药、饮食控制等）无关，当3个月内HbA1c下降≥2%时TIND的发生率显著增加。因此，在临床治疗糖尿病性周围神经病时应注意控制HbA1c的下降速度，控制3月内HbA1c下降≤2%。
图1 与TIND与HbA1c关系
“Gibbons C H将104名患者根据HbA1c降低2-3.9％、4-7％、> 7％分为（A-C）三组[1]。左侧y轴显示HbA1c随时间变化的分值；右边y轴显示在同一时间段内的神经性疼痛评分。平均值以黑色显示，标准偏差以红色显示。（D-F）显示了相关组别的神经痛分布范围，红色区域代表所有个体共同的疼痛部位，灰色区域为多数个体疼痛部位”。
维生素B6（VB6）中毒引起的周围神经病
维生素是神经科的三大神药之一（另两大为激素、抗生素），静滴水溶性维生素（如VC、B6等）也成为廉价可用的万金油。正常成人VB6的日需要量为1.3mg ，儿童为0.5-1mg。
VB6缺乏可引起非特异性口舌炎、精神错乱、抑郁、周围神经病、癫痫等疾病，VB6的补充受到大家的重视。但值得注意的是，当VB6过量也会引起周围神经病（长期使用超过250mg/d）[2]。
有报道[3]称，长期使用大剂量使用可引起周围神经病变、皮肤病、光敏感、头晕和恶心等。急性中毒时通常伴有感觉异常、全身感觉缺失和自主神经功能障碍，无肢体乏力。可能与感觉神经节神经病变有关，对于病变的可逆性目前证据不足。
手术相关除手术过程中引起相关神经根、神经干损伤继发的周围神经病变外， 2018年Neurology上发表了一篇关于手术与吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）相关的文献[4]，指出骨科(OR = 2.78 ，95% CI= [1.68-4.60])和消化科手术（OR=2.36 95% CI =[1.32-4.21]）与GBS发病率相关性较大。
可能的机制包括：术后短暂性的免疫抑制导致免疫系统平衡被破坏，引起亚临床感染；或手术过程中出现的相关抗原，进一步引起自身免疫。
药物相关药物引起周围神经病（drug-induced peripheral neuropathy，DIPN）的报道并不罕见，常见的包括化疗药物、抗生素、抗结核药等（见表2）[5]。其中，化疗药物引起的周围神经变病变最为常见，根据其病程可分为急性和慢性。
表2 常见的引起周围神经病的药物
慢性化疗引起的周围神经病变常为剂量依赖性和累及性，且呈长度依赖性；急性病变常因奥沙利铂和紫杉醇引起，并且通常在每次给药后数天内改善，再次用药后又可加重。具体可见表3。
表3 化疗药物相关周围神经病
总结本文总结了在临床诊疗过程中可能出现的“医源性”周围神经病，特别是TIND以及VB6相关周围神经病，对于临床指导用药具有指导意义。此外，对于手术及其他药物相关周围神经病也需要得到大家的重视，当具有相关病史的患者前来就诊时需要引起重视。
参考文献：
[1] Gibbons C H , Freeman R . Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes.[J]. Brain, 2015, 138(Pt 1):43-52.
[2] Katan M B . How much vitamin B6 is toxic?[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2005, 149(46):2545-6.
[3] Kulkantrakorn, Kongkiat. Pyridoxine-induced sensory ataxic neuronopathy and neuropathy: revisited[J]. Neurological Sciences, 2014, 35(11):1827-1830.
[4] Rudant J , Dupont A , Mikaeloff Y , et al. Surgery and risk of Guillain-Barré syndrome: A French nationwide epidemiologic study[J]. Neurology, 2018, 91(13):e1220.
[5] Vilholm O J , Christensen A A , Zedan A H , et al. Drug‐Induced Peripheral Neuropathy[J]. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 2014, 115(2):185–192.
