#心健康信科普#

男性，70岁，有高血压病、冠心病10余年，近一周有时觉胸闷、憋气，无疼痛及出汗，有时又觉心慌，心咚、咚乱跳，不定时发作，时轻时重，情绪紧张。查体：血压150/85mmHg,心律不齐。查心电图（图1）：示窦性心律，心率42次/分，节律规则。考虑窦性心动过缓/2：1的二度窦房传导阻滞；

 休息片刻再次复查心电图（图2）：示窦性心律，心率77次/分，多发性房性早搏，部分伴室内差异性传导，部分未下传。

 再次对图1进行仔细观察、分析，做出最后诊断：窦性心律，频发房性早搏形成二联律并下传受阻。 房性早搏是一种激动起源于心房内的主动性异位搏动，发生率仅次于室性早搏，是一种常见的心律失常，房性早搏多由器质性心脏病引起，尤其是频繁或多源性者，老年人主要是冠心病，高血压病，肺心病等，房性早搏一般不引起血流动力学改变，主要的症状就是心悸，心前区不适，房性早搏未下传会因心室长时间停跳或心室率减慢，也可有胸闷，憋气，头晕等，频繁的、多源的房性早搏易诱发心动过速及心房颤动。如果出现心慌、心前区不适，胸闷憋气等，及时检查心电图，必要时查24小时动态心电图，可以及早明确诊断。 房性早搏的心电图特点： 1、 提前出现的异位房性P波： 这是房性早搏的主要特点，也是诊断房性早搏的必要条件。其形态与窦性P波不同，可直立或倒置。房性P波的形态取决于心房内异位节奏点的位置。如房性早搏出现太早，房室交界区仍处于不应期，则激动不能下传心室，则异位p波后无紧随的QRS波群，此种房性早搏称为未下传的房性早搏。有时未下传的异位P波可隐藏于前面T波中不易被发现。而常使这个T波变形，出现错折、切迹、高尖等[如图2的R6前面的T波高尖，R7后面的T波及图1所有的T波（尤其是V1导联）终末部高尖突起，T波切迹、变形]；未下传的房性P波与其前的S一T段或T波重叠时，可造成P波缺如的假象，或误诊为窦房传导阻滞，如此种房性早搏呈二联律，那么可误认为窦性心动过缓（如图1：房性早搏的异位P波均重叠于T波上不易辨认，仅V1导联清晰可辨，可以看到在T波的终末部分有一个明显的高尖突起即为提 早出现 的房性异位P波）。房性早搏可单个出现，也可以比较频繁，有时可与基本心律交替地出现，形成二联律或三联律等。房性早搏可起源于同一个异位节奏点，也可起源于多个异位节奏点，后者有不同的联律间期，且提早的异位p波呈多种不同形态，即为多源性房性早搏。

2、P一R间期≥0.12秒：

多数房性早搏的P一R间期为0.12～0.20秒。但当合并预激综合征时，它和窦性心律时一样P一R间期<0.12秒或可正常；当房性早搏来的较早，下传到房室交界区时正值该区处于相对不应期，可产生干扰性P一R间期延长达0.20秒以上。 ‌ 3、QRS波群形态、时限正常： ‌ 多数房性早搏下传的QRS波群与窦性心律时一样，形态、时限正常；但当房性早搏来的较早时，下传到心室内正值心室内传导组织处于相对不应期，因发生室内差异性传导致QRS波群宽大、畸形，多呈右束支传导阻滞图形（如图2的R6），畸形的程度依房性早搏提前的程度不同而不同；当房性早搏来的过早，下传至房室交界区 时正值交界区处于绝对不应期而不能下传，此时房性早搏的异位P波后面无跟随的QRS波群。 ‌

4、代偿间期多不完全： ‌

房性早搏后的代偿间期多为不完全性，这也是房性早搏与其它早搏的一个主要区别点。偶尔发生于舒张晚期的房性早搏也可呈现完全性代偿间期；罕见的情况下，房性早搏可出现在二个正常的窦性搏动之间而呈间位性；有时房性早搏的异位激动可侵入窦房结使其受抑制，使窦性心律变慢，出现窦性心动过缓或窦性静止，使房性早搏后代偿间期比完全性代偿间期还长，呈过度代偿。 ‌

房性早搏的鉴别诊断： ‌

1、交界性早搏：特点是提前出现的QRS波群，形态、时限正常（与窦性激动相同）；其QRS波群前后无相关的P波或 其前有相关的异位P波（P一R间期<0.12秒）或其后有相关的异位P波（R一P间期<0.20秒）；多数代偿间期呈完全性。当房性早搏的异位p波隐埋于其前的丅波或S一丅段时，需要与交界性早搏相鉴别，诊断的关键是仔细观察并与其它的S一T、T波对比，看其有无突起、切迹、变形，找到隐埋的异位P波便可明确诊断（图3的R3、R9、R12等）

 ‌ 2、室性早搏：特点是提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前无提前的相关的P波，其后代偿间期几乎都呈完全性，T波与QRS波群主波方向相反。当房性早搏发生室内差异性传导时QRS波群变得宽大、畸形，需要与室性早搏相鉴别，除了观察早搏的代偿间期和QRS波群形态之外，关键是找到与之相关的提前的异位P波（图2的R6）,便可明确诊断。 ‌

3、窦房传导阻滞/不完全性窦性静止：二者心电图特点均表现长的P一P间期及长的R一R间期，前者的长P一P间期为短P一P间期的整倍数，后者的长P一P与短P一P不成倍数。当房性早搏未下传时，出现的长R一R间期需要与窦性静止和窦房传导阻滞相鉴别，通过仔细观察从长间期内（尤其观察S一T、丅波内隐埋的p波）找到提前出现的异位P波（如图2的R7-R8），便可明确诊断。当房性早搏呈二联律均未下传时，需要与窦性心动过缓及2：1的二度窦房传导阻滞相鉴别，若能通过仔细观察，找到被隐埋的异位P波（如图1 ）,若能同时记录到有下传的房性早搏（如图2的R6）,则确诊无疑。