单核细胞数0.96是什么原因(单核细胞数目0.96是怎么回事)

本文原载于《国际呼吸杂志》2018年第24期

本文作者：霍震宇 彭丽

结核病(tuberculosis，TB)作为一种古老且严重威胁人类生命健康的主要全球性传染性疾病，每年约有1 040万新发TB患者，同时每年约170万人死于TB[1]。我国作为TB高负担国家之一，疫情十分严峻，据全国流行病学调查显示约44.5%的人口存在潜伏性结核感染(latent tuberculous infection，LTBI)[2]。一直以来，国际上公认诊断活动性结核病(active tuberculosis，ATB)的金标准为痰、支气管肺泡灌洗液或其他无菌体液结核分枝杆菌培养阳性，和/或活体组织检查符合结核分枝杆菌感染的病理表现。这2种方法存在耗费时间较长、侵袭性等缺点[3,4]，特别是结核分枝杆菌培养，往往需要4周以上的时间才能获得结果，且其阳性率低，可能延误患者的治疗时机。而简单快速的涂片抗酸染色、胸部影像学对TB诊断又往往缺乏特异性，容易引起误诊，尤其是在非结核分枝杆菌病流行区域。

γ-干扰素释放试验(interferon-γ release assay，IGRA)作为近年来兴起的一种快速体外免疫学诊断技术，由于其快速、无创、受卡介苗背景影响小等优点，在临床上的应用范围越来越广，甚至有在一定程度上取代传统结核菌素试验的趋势[5,6]。现将IGRA在诊断结核感染中的临床应用进行综述，供临床工作者参考。

1 IGRA的主要原理

IGRA的主要原理是通过在体外定量或定性检测患者的全血或分离出的单核细胞，在结核分枝杆菌特异性抗原(主要包括相对分子质量为6 000的早期分泌抗原靶，即ESAT-6，以及相对分子质量为10 000的培养滤液蛋白，即CFP-10)的刺激下免疫应答所产生的γ干扰素，以判断机体是否存在结核分枝杆菌感染。目前，国际上较为推荐的成熟产业化试剂有2种：一种为采用酶联免疫吸附试验直接检测全血γ干扰素浓度的QuantiFERON-TB Gold In-Tube试验(QFT-IT，澳大利亚Cellestis公司)；另一种则为采用酶联免疫斑点技术，检测结核分枝杆菌特异性效应T细胞斑点数的T细胞斑点试验(T-SPOT.TB，英国牛津免疫技术公司)[7]。由于其主要原理为检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激产生的γ干扰素，受环境中非结核分枝杆菌和卡介苗接种背景的影响较小，在一定程度上可补充传统结核菌素试验的不足之处[6,8]，这也是其迅速在临床上广泛应用的原因之一。

2 IGRA在诊断LTBI中的应用

LTBI是指机体已受到结核分枝杆菌感染，但尚未发病的一种特殊的持续的免疫反应状态，在临床症状和影像学表现上没有任何特异性改变。有研究显示，LTBI的人群有5%～10%的概率可能在一生中发展为ATB，发病时间通常在初次感染后的5年内[9,10]。在许多结核低/中负担国家，由于IGRA不会与其他环境中的非结核分枝杆菌和卡介苗产生交叉反应，特异度优于传统结核菌素试验等优点，使其已替代结核菌素试验成为诊断LTBI的主要检测手段[11,12,13,14]。一项包含了38个研究1 879例参与者的荟萃分析显示，在接种过卡介苗的人群中，T-SPOT.TB的总体敏感度和特异度分别为90%和93%(95%CI：0.86～0.93、0.86～1.00)，高于结核菌素试验的77%和59%(95%CI：0.71～0.82、0.46～0.73)[15]。由此可见，通过IGRA试验对LTBI人群进行筛查和预防性治疗用药已成为发达国家比较成熟的TB防控措施。而我国作为全球30个结核高负担国家之一，新发TB患者数量居世界第3位，据估计有44.5%的人口曾感染过结核分枝杆菌[2]。在如此严峻的疫情和庞大的人口基数下，是否也对我国的LTBI人群进行筛查并给予预防性抗结核治疗，存在非常大的争议[5,16]。此外，IGRA试验对于我国大部分地区来说，其价格仍较为昂贵，难以作为一项普查项目对LTBI进行筛查。

3 IGRA在诊断ATB中的应用

ATB是指结核病灶处于活动期，此时结核分枝杆菌繁殖快、毒力强并向外排菌，传染性强，在影像学上往往可以见到浸润性、播散性病灶以及空洞形成，其诊断依赖于痰或支气管肺泡灌洗液培养出结核分枝杆菌。国外学者Takasaki等[17]将QFT-IT和T-SPOT.TB在99例ATB患者中的诊断效能进行了比较，结果表明，QFT-IT和T-SPOT.TB的敏感度分别为98.0%和96.9%，而特异度分别为99.1%和98.1%，2种IGRA试验均显示出了良好的诊断价值。沈圆兵等[18]学者在国内将IGRA和结核菌素试验在260例ATB中患者进行了比较，结果显示IGRA的敏感度和特异度分别为86.9%和82.4%，高于结核菌素试验(73.5%和69.2%)；任斐等[19]学者也在国内对120例ATB患者进行了类似的研究，研究结果显示T-SPOT.TB的敏感度和特异度分别为90.0%和70.2%，高于结核菌素试验(50.0%和65.5%)，由此可见，IGRA对ATB的诊断价值在一定程度上优于结核菌素试验。刘旭晖等[20]学者在我国高结核感染率背景下对IGRA的诊断价值进行了评估，结果表明IGRA诊断ATB的敏感度和特异度分别为91.3%和73.7%；研究者对部分IGRA阳性但不符合ATB诊断标准的患者进行了长达6个月的跟踪随访，均未发现IGRA转阴或发展为ATB的征象，提示这部分患者可能仅存在LTBI。上述研究显示，在我国高结核负担的背景下，IGRA对ATB的诊断有一定参考价值，但阳性结果可能难以区分ATB和LTBI，其阴性结果对于排除结核感染价值可能更高，对不明原因肺部病灶的性质判断中可起到一定的鉴别诊断作用。

4 IGRA在诊断结核性胸膜炎中的应用

IGRA的工作原理是检测机体的特异性T淋巴细胞在结核分枝杆菌抗原的刺激下所产生的γ干扰素，而由于结核分枝杆菌感染存在局部的\"隔室化效应\" ，即特异性T淋巴细胞被大量募集到结核分枝杆菌感染的组织中，使感染部位局部的特异性T淋巴细胞数量明显高于外周血[21]，这一原理使通过胸腔积液进行IGRA检测诊断结核性胸膜炎成为可能。李月翠等[22]学者对我国浙江59例确诊为结核性胸膜炎的病例进行分析，结果显示IGRA对于诊断结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别为72.9%和84.6%，而结核菌素试验的敏感度和特异度分别为35.6%和61.5%，表明IGRA对于结核性胸膜炎的诊断价值优于结核菌素试验。杜凤娇等[23]学者通过酶联免疫斑点技术和流式细胞术直接检测γ干扰素对40例结核性胸膜炎患者的胸腔积液进行了分析，结果显示酶联免疫斑点技术的敏感度和特异度分别为92.5%和80.0%，而流式细胞技术的敏感度和特异度分别为87.5%和90.0%，提示IGRA对于结核性胸膜炎的辅助诊断价值较高。国外一项包含22个研究的荟萃分析显示，IGRA对于结核性胸膜炎具有良好的诊断效能，其总体敏感度和特异度分别为0.89和0.97(95%CI：0.87～0.91、0.96～0.98)，该结论与国内的研究类似，作者建议将IGRA作为诊断结核性胸膜炎时临床表现和常规实验室检查以外的补充手段[24]。而另一项包含21个研究的荟萃分析却得出了不同的结论，在使用胸腔积液进行检测时，IGRA的总体敏感度和特异度分别为0.72和0.78(95%CI：0.55～0.84、0.65～0.87)，提示IGRA在结核性胸膜炎中的诊断价值有限[25]。该作者认为与下列2种因素相关：一方面是由于目前没有专门用于检测胸腔积液标本的商业化IGRA试剂盒，在胸腔积液中γ干扰素的参考范围没有统一的标准；另一方面，在高结核感染背景下假阳性和不确定结果的发生率会有所增高，这使IGRA在临床上的应用受到一定限制。

5 IGRA在人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染人群中的应用

结核分枝杆菌感染作为艾滋病患者最主要的死亡原因之一，早期发现并避免HIV感染人群发生或进展为结核病显得非常重要。一项在德国进行包含286例HIV感染者的研究显示，在HIV感染的成年患者中QFT-IT对于结核感染的阳性率为80.7%，T-SPOT.TB的阳性率为24%，而结核菌素试验仅为12%[26]。另一项在南非进行的研究显示，在HIV感染人群中T-SPOT.TB阳性率为72.7%，而结核菌素试验的阳性率为62.5%[27]。上述研究提示在HIV感染人群中，2种IGRA的诊断价值均优于结核菌素试验。而我国钱宏波等[28]学者观察了IGRA在387例HIV感染并发结核的诊断价值，根据CD4＋T细胞计数的不同下降程度分为4个亚组(≥500/μl组、≥200/μl且<500/μl组、≥199/μl且<50/μl组和≤50/μl组)，其敏感度分别为92.86%、86.67%、88.46%和53.85%，特异度分别为95.45%、94.87%、95.12%和97.66%。由此可见，随着HIV感染人群疾病的进展，CD4＋细胞计数逐渐下降，IGRA的敏感度也呈随之下降的趋势。这可能是由于IGRA是通过免疫应答反应进行检测的，而随着HIV感染患者的免疫功能逐渐受损，特别是当CD4＋细胞计数≤50/μl时，IGRA更容易出现假阴性结果。目前针对HIV感染人群及免疫功能缺陷患者的临床试验相对较少，尚需要更多的研究以验证IGRA的应用价值。

6 结论

综上所述，IGRA作为一种快速、无创的免疫学诊断方法，在LTBI、ATB、结核性胸膜炎、HIV合并结核分枝杆菌感染人群中均可起到一定的辅助诊断作用，其诊断价值优于传统结核菌素试验，阴性结果对除外结核感染的价值更高。但很多研究均提示IGRA阳性结果难以区分ATB和LTBI，并且应用于HIV感染人群时出现假阴性结果的风险较高。因此，当临床使用IGRA用于诊断结核病时，应结合其他检验检查结果以及患者本身的免疫状态等因素综合分析。

（参考文献略）