来源于：浙大一院全科医疗科

患者，男性，91岁，离休干部，浙大一院海宁院区全科医学科就诊。患者既往高血压病、病态窦房结综合征、阵发性心房颤动、心脏起搏器植入病史。

我：大爷您好，请问这次是哪里不舒服呀？

患者：医生，最近吃不下饭，什么都不想吃。

患者家属：医生怎么办呀，我爸爸这一周胃口不好，这两天更厉害了，基本不怎么吃东西，这样下去怎么得了！消化科查过了，抽血、CT各种检查都做了，结果也都还好，说没啥问题。但还是不吃饭呀，也不能每天光靠挂盐水呀。

全科医生询问病史得知：

患者近10余天没怎么吃东西，无吞咽困难，无呛咳，无发热，无胸闷气急，无水肿，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀，无腹泻便秘，无黑便等，大便约2-3天一次，黄软便。

患者在消化科就诊，血常规、肝功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标、乙肝三系、尿常规等实验室检查无殊。大便常规隐血+-。血肌酐112umol/l,尿酸477umol/l。胸部CT提示慢性支气管炎，肺气肿。两肺下叶部分支气管扩张，两肺纤维增殖灶。右肺上叶陈旧性肺结核。主动脉壁钙化，心脏起搏器术后改变。附见：肝多发囊肿。双肾囊肿。腹部CT提示肝内多发小囊肿。双肾囊肿。前列腺增生、钙化灶。

患者相关检查虽有部分异常，但和目前明显胃纳减少不符。消化科暂时予莫沙必利及胰酶肠溶片口服，食欲无改善，目前静脉补液营养支持治疗。

检查都还好的，为什么啥都不想吃呢？

全科医生进一步询问有没有情绪，心理方面的原因，有没有精神刺激厌食诱因。

我：您最近有没有什么不开心的事啊？

患者：我们家子女待我可好啦，平日我是很开心的。

（看起来患者是个很开朗的老人）

那究竟是什么原因不吃东西？

我：那最近有没有吃过什么特殊的食物或者药物？

患者：没有，都是常吃的东西，药也是。

我：都吃什么药呢？吃的药跟我说一说，具体怎么吃的？

患者拿出一大袋药，说：别看我年纪大了，我吃的药还是弄得很清楚的，都是按照医生给我开的量在吃。

我每一样药物看过去，利伐沙班、阿托伐他汀、坦洛新、艾司唑仑、钙尔奇……近十种药物在吃，其中有一个药物引起我的注意--地高辛！

我：为什么吃这个药？什么时候开始吃的？怎么吃的？

患者：这是“降压药”呀，一直吃，啥时候开始的忘记了，这个月血压高起来了，我就把这个药加量了，一天吃两次……

病因呼之欲出，应该是洋地黄中毒？

下一步，如何处理这位患者？

1.停用地高辛

2.检测血地高辛浓度3.68ng/ml（正常0.8-2 ng/ml），高出正常值两三倍。

3.随访 停地高辛后，患者胃纳逐步改善，约半月后胃纳完全恢复正常。复测地高辛浓度已降至正常范围（＜0.2ng/ml）。患者又恢复一顿两个馒头的饭量了。

知识拓展-洋地黄中毒

临床表现

1.心脏毒性 主要表现为各种不同类型的心律失常与心肌收缩力减弱、心力衰竭加重。80%~90% 的洋地黄中毒者可出现心律失常，其发生与延迟后除极引起的触发激动有关。

洋地黄中毒引起心律失常类型及严重程度与心脏原有疾病有关。中毒量强心苷对健康心脏主要引起缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞，较少发生期前收缩或快速心律失常。对严重器质性心脏病者，易引起快速性心律失常，最常见的是室性期前收缩，最严重的是室性心动过速、心室扑动及心室颤动。

2.精神与神经系统症状 主要表现为头痛、失眠、忧虑、眩晕、方向感异常、精神混乱、易激动、视力模糊、倦怠、乏力等症，有时可出现类似三叉神经痛的表现。部分患者可出现「色视」，感到周围视野闪光，有黄视、绿视等特异性症状。

3.胃肠道反应 此为强心苷类药物不良反应早期最常见的症状，与其直接兴奋延髓呕吐中枢有关，可引起恶心、呕吐、食欲缺乏、厌食、腹泻、腹痛等消化道反应。

临床使用洋地黄类药物时，有条件者，需监测洋地黄的血药浓度。一般认为血清地高辛的浓度 ≤ 2.0ng/mL 是安全的。另外，结合患者临床症状及心电图表现来判断洋地黄中毒也是一个重要的参考指标。服用洋地黄过程中，心律突然转变，也是诊断洋地黄中毒的重要依据。

⚠️⚠️⚠️【需要注意】心电图--洋地黄效应！

心电图上有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄效应，是使用过洋地黄的表现，属正常现象，而不是洋地黄中毒的表现。

治疗：一旦发现中毒表现应立即停药，大部分轻度洋地黄中毒在停药几天后即可恢复。

1.补钾 对洋地黄中毒引起的房性或室性快速心律失常，最有效的治疗手段为补钾，但凡无禁忌，可予氯化钾口服或稀释后静滴，一般氯化钾 1 g 口服 Tid 或者氯化钾注射液 1.5 g 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 静脉滴注。但是需要注意的是，若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞，则不宜用钾盐。

2.室性心动过速：苯妥英钠治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速有效，首剂予125~250 mg，在心电监护下以注射用水或生理盐水 10~20 mL 稀释后，5~10 min 静脉注射，无效时可每 5~10 min 静脉注射 100 mg，共 2~3 次，见效后每 6 h 口服 50~100 mg，维持 2~3 天。对伴有低镁血症者可静脉补充硫酸镁。

3.缓慢型心律失常：阿托品治疗洋地黄中毒所致的缓慢型心律失常，如严重窦缓、窦房及房室传导阻滞等，首剂予 1 mg 静推，以后根据病情每 2~4 h 予 0.5~1 mg 静推，若无效可安装临时心脏起搏器。

4.消除室上性及室性快速性心律失常：利多卡因和普鲁卡因对消除室上性及室性快速性心律失常有效。

5.单纯洋地黄中毒引起的房室传导阻滞是短暂的，所以很少需要安装永久性起搏器。

6.地高辛 Fab 抗体片段对洋地黄中毒所致的各种心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用于治疗口服大剂量地高辛中毒者。但是该药价格昂贵，临床应用较少。

7.忌用电除颤，因洋地黄中毒时心肌细胞兴奋性增高，直流电除颤易引起室颤

结语

全科医生以人为中心，病史问诊一定要全面仔细，包括用药史。确切的了解实际的用药情况，不能仅停留于患者表面的口述（降压药，医生开的，常吃的，没啥不良反应），想当然的认为药物用药安全。尤其是老年患者，普遍存在一体多病、多重用药的情况！

作者：吴雪华

指导老师：张美媛主任

单位：海宁市人民医院 浙大一院海宁院区 全科医学科