患者，女性，68岁，3天前因眩晕于当地卫生院就诊。当时行CT检查示脑梗死，随即给予活血化瘀药物对症输液治疗。

意想不到的事发生了……

患者在输注药物（葛根注射液）过程中突然全身发抖伴红色皮疹，意识丧失，当地医师立即给予盐酸肾上腺素及地塞米松药物对症治疗后急呼120来我院就诊。

入院评估：患者意识清，精神差，全身颤抖仍伴有全身皮疹，测体温38.8℃,血压为92/57mmHg，心率70次/分，血氧88%，余无异常……

根据家属描述及体征检查，初步诊断：“急性药物过敏性休克，脑梗死”。

既往史：高血压病史1年，慢性支气管炎3年。

诊疗计划：留院观察，给予吸氧，心电监护，密切监测生命体征变化，遵医嘱给予抗过敏药物对症输液治疗。

病情变化

当日停用葛根注射液并对症治疗后，17:30护士巡视病房发现患者皮疹消失，体温降至正常，血氧在95%左右，自诉头晕症状缓解。

19:30护士巡视病房，询问患者头晕症状，诉头晕再次加重，通知医师，遵医嘱给予倍他司汀20mg静脉点滴、长春胺缓释胶囊30mg po。

20:00 询问患者用药后效果，诉头晕症状缓解。

次日06:30患者醒来再次诉头晕并伴胸闷，不由得意识到，头晕如此反复，单纯依靠药物过敏反应不能解释，脑血管疾病加重了？

为明确诊断，进一步完善辅助检查：

心电图示：右束支传导阻滞；

颈部血管超声：颈动脉内膜不均匀增厚伴斑块（单发），右侧锁骨下动脉斑块。颅脑TCD（经颅多普勒超声）：脑动脉硬化血流频谱改变，右侧椎动脉血流速度减低。

心脏彩超示：EF（射血分数）51%，右房轻度增大、主动脉瓣返流（轻）、三尖瓣返流（轻）、肺动脉高压（轻）、左室充盈异常。

急查凝血示：D-二聚体3.7mg/L↑ 。

血气分析：乳酸：3.6 mmol/L↑ 氧分压74mmHg↓。

D-二聚体高？乳酸高？氧分压低？种种异常迹象说明该患者病情不可小觑……

检查结果让人心底一颤，不出所料......

双下肢超声示：双下肢肌间静脉血栓形成。

肺动脉增强CTPA（CT下肺动脉造影）检查：双侧多发性肺栓塞。

立即转心内科行溶栓治疗。

该患者检查结果如下：

药物过敏反应中，如何火眼金睛寻找肺栓塞的蛛丝马迹？

肺栓塞指来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支阻塞，引起肺循环受阻、肺动脉压急剧升高、急性右心扩张和右心功能衰竭，是常见的三大致死性心血管疾病之一。

经典的肺栓塞三联征包括“呼吸困难” “胸痛” “咯血”。

晕厥为肺栓塞的少见症状，肺栓塞患者发生晕厥的原因可能是肺栓塞加重心脏负荷，引起快速或缓慢心律失常而出现晕厥；肺栓塞致右心功能不全，进一步影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少发生晕厥；另外，肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。以晕厥为首发症状的患者往往存在血流动力学改变。

抽丝剥茧

血液凝滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。该患者有高血压病史伴动脉斑块形成，TCD示：血流速度较慢，双下肢超声示：双下肢小腿肌间静脉血栓,且因药物过敏反应激发致敏淋巴细胞而造成血管内皮损伤，再加上患者频繁颤抖、过敏所致血管挛缩致使栓子很容易脱落，综上，为血栓形成创造了得天独厚的条件。

（1） 对于头晕患者，尤其是老年患者，常规进行心电图检查，留意肺栓塞常见的一些不典型的辅助检查表现，如心电图上V1-V4 的T波倒置、ST段改变、完全性或不完全性的右束支传导阻滞。

（2） 必要时行心脏彩超检查，提示右心室增大或肺动脉高压等改变；若发现异常，进一步行D-二聚体、血气分析检查，如果D-二聚体及乳酸升高，行下肢血管彩超，并行增强螺旋CT肺动脉造影确诊(该患者入院时过敏性休克的症状与肺栓塞的症状部分重合，转移了医护人员的思路，险些漏诊)。

（3）该患者入院时血氧88%，误认为患者头晕由药物过敏反应、脑血管疾病引起，但使用脑供血药物后仍反复出现头晕，这提示我们应该拓宽思路，进一步寻找危险因素，警惕肺栓塞的可能性，以防误诊。

（4）诊断未明确前，护士一定要按时巡视病房，观察患者临床表现及用药效果，如症状不缓解或发现其他异常情况，及时通知医师，做好沟通交流的同时采取紧急处理措施，保证患者安全，以免延误病情。

肺栓塞患者的护理要点

1.基础护理

绝对卧床休息2~3 周，防止血栓脱落，并且指导患者进行深慢呼吸以降低耗氧量，减少搬动患者，卧床期间大小便均在床上完成，不要过度屈曲下肢、咳嗽，给予氧气吸入、心电监护、饮食清淡、易消化及富含维生素纤维，保证每日饮水量，合理饮水首先可降低血液受阻，其次可促进排便，减少排便困难。

2.严密观察病情变化

持续心电监护，严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的变化，及时准确记录 24 h 出入量，密切观察各种药物的效果及副作用。

3.呼吸道护理

保持呼吸道通畅，低氧血症患者给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，如痰液粘稠，给予雾化吸入。

4.溶栓与抗凝的护理

在溶栓治疗时，注意观察凝血功能，复查血凝，并注意患者神志、瞳孔、皮肤、粘膜、穿刺部位有无出血，做到及时发现、及时汇报、及时处理。

5.心理护理

患者发病急促，所以经常会出现焦虑、紧张情绪，针对这种情况，护理人员要分析患者压力源，并采取措施去除或减少相关因素，耐心细致的讲解疾病相关知识、治疗方法，介绍治疗、护理的成功经验，给予患者精神安慰和心理支持。

参考文献：

[1]彭宁,高奇.以晕厥为首发症状的3例肺栓塞患者误诊分析．重庆医学,2016,1:0142.

[2]和雪改,毛毅敏. 肺栓塞伴发晕厥危险因素的非条件Logistic回归分析.实用医学杂志,2017,33(4):558-560.