字母圈肛门缝合是什么原因()

作者：丛进春 张宏

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)

摘 要

目前经肛全直肠系膜切除术（taTME）是否会增加吻合失败的风险尚无定论，本文分别从解剖因素和技术特点等不同层面来探讨taTME的吻合问题。从低位直肠的解剖生理特点来看，对taTME吻合而言，Hiatal韧带和直肠周围间隙的致密程度是不利因素，而直肠的脱垂状态则有可能是一个有利因素。由于taTME独特的技术特点，导致吻合失败的主要原因是直肠远侧断端的尾侧间隙未能充分游离，尤其对男性、低位的器械吻合，这种影响作用较大。肛管直肠环水平的器械吻合可能会带来更多的吻合问题，手工吻合则有可能会带来相对较好的结果。

吻合口并发症的相关问题一直是结直肠外科关注的焦点。其中吻合口漏的相关研究最为多见，发生率通常在2%~24%之间，以低位直肠手术更为明显；其次为吻合口狭窄，通常在4.6%左右；至于吻合口出血等其他并发症,目前已经较少被提及。近年来，随着保留肛门括约肌手术的广泛开展，吻合口并发症的总发生率也在逐渐增加。

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是近年新兴的一种针对低位直肠癌的手术技术。通常情况下，由于需要切断直肠并开放直肠的远侧端，故taTME手术一般无法实施经典的双吻合技术（double stapling technique，DST），而多采取结肠-肛管手工吻合或双荷包缝合的单吻合技术。

欧洲肛肠病学会（European Society of Coloproctology，ESCP）的一项多中心研究结果显示，taTME手术后吻合口漏发生率高于非经肛的腹腔镜全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术（12.9%比8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中。

目前纳入病例数最多（1 594例）的taTME手术报道显示，taTME手术总吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏发生率为2.0%，吻合口狭窄发生率为3.6%，男性是吻合失败的独立危险因素。我国的最新数据是2019年发布的中国taTME病例登记协作研究数据库（Chinese taTME registry collaborative，CTRC）报告，显示taTME术后吻合口漏发生率为7%，没有关于吻合口狭窄的数据。

从现有的资料看，目前的taTME手术并没有改善低位直肠的吻合问题，反而有可能增加吻合失败的风险。本文不探讨影响低位直肠吻合的血运、张力以及年龄、糖尿病、新辅助治疗等共性问题，只针对解剖特点和吻合技术，探讨其对taTME吻合口相关并发症的影响。

一、与taTME吻合相关的解剖特点的影响

（一）Hiatal韧带

Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支：直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前，分别在直肠后方（1点到11点）和直肠前方（11点到1点），分出\"一大一小\"两个扇形的肌纤维束依附固定在肛提肌上，并分别在6点和12点最为发达，而后分别由后向前、由前向后往1点和11点方向逐渐变薄变窄以至消失。见图1。

该结构的形成是由于胚胎发育过程中，为了阻止直肠进一步脱出，直肠在穿出肛提肌形成肛门时，一部分肌纤维呈扇形发散固定，类似于八爪鱼落地时张开触手进行缓冲。

这个解剖特点对于传统的从头侧向尾侧游离的影响并不大；但是对于从尾侧向头侧的游离，则可能导致进入错误层面。该解剖特点同样也会影响taTME的吻合。

当吻合的肛侧断端在Hiatal韧带起点附近时，由于所附着的肛提肌（骨骼肌）有强大的拉力，纵行肌层会明显回缩至肛提肌表面，导致经肛门进行的荷包缝合容易遗漏直肠的纵行肌层，使器械吻合时出现远端\"甜甜圈\"肌层残缺。

当高位吻合或低于肛提肌裂孔的极低位吻合时，由于吻合端位于远离Hiatal韧带起点的直肠远侧断端，Hiatal韧带所起的作用有限，虽离断直肠全层时也可看到纵行肌层的回缩，但是并不明显。

（二）直肠周围间隙致密程度

行taTME手术器械吻合时，\"甜甜圈\"的不完整或断裂通常是位于前侧壁（分别在1点和11点附近）。这除了与荷包缝合的视野及角度有关外，主要还与直肠周围间隙的致密程度不一致有关。

1．Hiatal韧带之上的间隙：

笔者认为，直肠系膜的终点线是Hiatal韧带附于肛提肌的反折处。对于Hiatal韧带之上的间隙来说，后方（1点到11点）是直肠系膜，为疏松的间隙；而前方（11点到1点）是Denonvilliers筋膜，为致密的间隙，其中边界不清的位置是Denonvilliers筋膜的两侧，在肛提肌上为11点和1点附近，这两点往往也是容易出现\"甜甜圈\"不完整的位置。

故在taTME手术中尾侧间隙均未游离的情况下，缝合的荷包线后方比较容易收紧，而前方则比较困难，易导致肠壁撕脱或裂开，进而出现吻合器击发后，前方肠壁全层或肌层残缺。因为女性较男性的前壁间隙相对疏松，所以出现吻合的问题也较男性少。

2．Hiatal韧带之下的间隙：

该部分涉及了直肠纵肌与肛提肌之间的间隙。与Hiatal韧带结构相反，肛提肌在6点位置最为薄弱疏松，并由后向前、分别向1点和11点方向逐渐增厚、变宽、变直，并逐渐退出直肠纵肌和外括约肌之间。因此，随着Hiatal韧带逐渐变薄消失，直肠和肛提肌之间的接触面也逐渐增加并愈发紧密，导致直肠与肛提肌之间的间隙和Hiatal韧带之上的间隙类似，也是前方较后方更为致密，最致密的位置仍然是1点和11点附近。

直肠周围间隙游离状态对吻合的影响，在笔者既往对括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）的研究中也能证实。故笔者进行ISR手术时，习惯先经盆腔途径游离内外括约肌间隙至肿瘤远端，然后经肛离断肠管，同样行双荷包的器械吻合，不过由于直肠远侧断端的尾侧周围间隙已经充分游离，可避免远端\"甜甜圈\"缺损。见图2。

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