阴性的癌症是怎么回事(阴性的癌症是怎么回事?)25年前，人们确定了人乳头瘤病毒(HPV)感染，尤其是高危型HPV，是导致宫颈癌的主要原因。HPV几乎可以在所有宫颈鳞状细胞癌和癌前病变中发现，包括高度鳞状上皮内病变（HSIL）或2-3级宫颈上皮内瘤变（CIN）。尽管近年来HPV检测的灵敏度已显著提高，但仍有少部分宫颈癌患者的组织标本HPV检测呈阴性。在国际妇产科联盟（FIGO）分期中，HPV阴性宫颈癌通常处于晚期，并与不良预后相关。深入了解HPV阴性宫颈癌的病因、治疗和预后，有助于制定适当的治疗策略。
HPV阴性宫颈癌可归因的因素
1.HPV非依赖性宫颈癌
高危型HPV持续感染是导致宫颈癌发生的主要原因，但并非唯一。HPV非依赖性宫颈癌被认为是HPV真阴性宫颈癌，与HPV感染无关。高危型HPV感染被证实与大多宫颈鳞癌的发生相关，目前尚未有已证实的HPV非依赖性宫颈鳞癌的报道。而对于宫颈腺癌，HPV阴性率约为15-38％。根据不同的组织学特征，原位癌中的HPV阳性率也有所不同。尽管尚不清楚与HPV感染无关的宫颈癌发生的确切机制，但大多数研究人员认为其与肿瘤相关基因如TP53、PIK3CA和CDKN2A的突变有关。
2.被错误分类的宫颈癌
宫颈癌包括子宫内膜癌的直接蔓延或其他原发性HPV阴性肿瘤远处转移引起的宫颈癌。研究表明，将近68％的HPV阴性宫颈癌被误诊为原发性宫颈癌。一项检测HPV阴性宫颈腺癌的研究表明，仅凭组织学特征无法将50％以上的病例与子宫内膜癌区分开来。因此，在HPV阴性结果的情况下，有必要对肿瘤和基质进行免疫染色，以识别原发性肿瘤部位并降低假阴性率。雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、波形抗原和CD10阴性，同时癌胚抗原（CEA）、p16弥漫性、CD34以及HPV阳性可以提示为宫颈腺癌；而ER、PR、波形抗原、p16弥漫性和CD10阳性，同时CEA、CD34以及HPV阴性则提示为子宫腺癌。年龄也是一个值得考量的因素，包括高龄、HPV阴性和非鳞癌在内的经典三联征是子宫内膜癌而非宫颈癌的特征。
3.HPV假阴性宫颈癌
潜在HPV感染
HPV自然感染具有潜伏期，其病毒复制受到免疫系统的限制，HPV基因表达处于沉默状态，由于病毒载量太低而无法被现有检查方法检测到。处于潜伏期的HPV感染导致肿瘤的概率较低，假阴性率较高。
整合过程中HPV基因片段丢失
HPV DNA与宿主DNA的整合被认为是宫颈癌变的最大诱导因素。HPV L1片段在不同的HPV基因型中高度保守，因此，基于PCR方法的HPV DNA分型检测技术多以L1片段为靶标。HPV DNA的整合会导致L1基因的丢失，因此HPV DNA分型检测会因L1片段的缺失而出现假阴性。相比于第一代HPV DNA检测，第二代HPV癌基因E6/E7 mRNA检测，更加关注宫颈病变，提示临床病变风险。
非高危HPV引起的宫颈癌
已有研究报道了低危HPV，如HPV6、11、42、44、70等基因型与宫颈癌之间的关联。低危HPV能够导致子宫颈癌或者是意外导致的，目前仍然未知。有研究估计1％–2％的原发性宫颈癌与非高危HPV感染有关。当前，大多数HPV检测仅针对高危HPV亚型，无法检测非高危HPV感染，从而导致部分HPV假阴性结果。
HPV检测方法造成的偏差
HPV检测结果假阴性的一个重要原因是HPV检测方法之间存在显著差异，检测程序和样品质量也会导致HPV假阴性结果。
HPV阴性宫颈癌的临床特征
年龄
一项涉及760例宫颈腺癌的全球研究表明，初诊时患者年龄较大与HPV DNA检测阳性率较低相关。在宫颈鳞癌中也发现了类似的趋势。
分子病理学特征
病理类型会影响HPV检测结果。在全球范围内，12.7%的宫颈鳞癌和15％-38％的宫颈腺癌为HPV阴性。鳞状细胞癌角化不全或角化过度可导致HPV检测结果假阴性。此外，组织病理学为腺癌的HPV阴性宫颈癌可能被HPV检测遗漏。宫颈腺癌中的HPV DNA含量低于宫颈鳞癌，这对HPV检测是一个挑战。
HPV阳性腺癌的常见病理类型是肠型腺癌、绒毛腺癌、印戒细胞癌和子宫内膜样腺癌，占所有宫颈腺癌的近90％。HPV阴性腺癌的常见病理类型为胃型腺癌、透明细胞癌、浆液性腺癌和中肾管样腺癌。这些类型非常罕见，它们的发生可能与HPV不相关。
宫颈腺癌的病理类型及其HPV阳性率
FIGO分期
HPV阴性宫颈癌患者通常诊断时为FIGO晚期并伴有淋巴血管间隙浸润，导致预后较差。一项多中心研究显示，62.5％的HPV阴性宫颈腺癌诊断时≥II期，而83.7％的普通类型病例诊断时多为I期，这与既往研究一致。此外，这项研究中的HPV阴性病例比HPV阳性病例肿瘤体积更大。
HPV阴性宫颈癌的FIGO分期与预后的研究
HPV阴性宫颈癌的治疗
目前，HPV阴性宫颈癌尚无特异性疗法，因此可参考HPV阳性宫颈癌的治疗策略。针对HPV阴性和HPV阳性宫颈癌细胞系的研究显示，相同的治疗方法应用于两种类型宫颈癌，产生的抗肿瘤机制却有所不同。例如，组蛋白脱乙酰化酶（HDAC）抑制剂通过抑制HPV阳性宫颈癌细胞的E6活性以促进凋亡，但在HPV阴性宫颈癌细胞中则引起癌细胞G2期阻滞。
CDK4/6 抑制剂阿贝西利(Abemaciclib)通过抑制CDK4 / 6-Rb-E2F和mTOR通路，从而在HPV阴性癌症中获得了卓越的疗效。
在HPV阳性和HPV阴性患者中，接受手术联合其他抗肿瘤疗法的患者总生存率（OS）明显不同；而在仅接受手术的患者中并没有看到差异，这也提示我们辅助放化疗可能有益于HPV阴性病例。HPV真阴性宫颈癌与特定的病理类型相关，因此了解其肿瘤发生的机制将有助于选择合适的治疗方案。
目前很多探索集中在宫颈腺癌的常见突变，如TP53、ARID、WNT和PI3K途径，以期开发有效的靶向疗法。近日，lncRNA已成为HPV阴性宫颈癌治疗的研究热点。
HPV阴性宫颈癌的预后
早在1990年，一项使用PCR对106例早期浸润性宫颈癌进行的研究显示，HPV阳性宫颈癌患者不同HPV基因型之间的总体复发风险没有差异，但HPV阴性患者的总体复发风险是HPV阳性患者的2.6倍，远处转移风险是HPV阳性患者的4.5倍。HPV阳性宫颈癌患者的24个月无复发生存率高于HPV阴性患者（分别为77％和40％）。
一项纳入17项研究，共计2838例宫颈癌患者的荟萃分析显示，HPV阳性宫颈癌患者与更好的预后相关（OS：HR = 0.610，p = 0.001;无病生存期：HR = 0.362，p <0.001）。另有3项研究得出的结论一致，即HPV阴性宫颈癌与预后较差有关。
尽管如此，还有一项针对204例宫颈癌患者的10年随访研究显示，HPV阴性和HPV阳性宫颈癌患者的5年OS率分别为82％和58％（p = 0.003），表明HPV感染与患者的OS差异显著相关。有必要进一步研究阐明HPV阴性对预后的影响。
讨论
HPV阴性宫颈癌分为真阴性和假阴性。HPV真阴性宫颈癌具有与HPV无关的特定病理类型的发病机制，并且HPV疫苗接种和检测可能对其几乎无预防作用。HPV真阴性宫颈癌的诊断主要取决于细胞学筛查和组织学特征，并结合细胞学多重染色。需要进一步研究不同病理类型的机制和生物标志物，为精准治疗奠定基础。对于HPV假阴性宫颈癌，在分析假阴性原因后，应根据其特征考虑使用其他HPV检测方法进行重新检测。
宫颈腺癌是HPV阴性宫颈癌的主要病理类型，最有可能是由PI3K-AKT突变或其他途径引起。临床前研究表明，HPV阳性和HPV阴性宫颈癌之间的肿瘤发生机制不同，这为开发针对HPV阴性患者的靶向疗法提供了可能性。
尽管既往研究已表明，HPV阳性是影响宫颈癌预后的独立危险因素，然而过去十年的研究也提示，HPV阴性病例通常诊断时FIGO分期较晚，并与不良预后相关。需要开展大规模的多中心研究，以进一步阐明HPV阴性与宫颈癌之间的关系。
参考文献：
1.Xing B, Guo J, Sheng Y, Wu G and Zhao Y (2021) Human Papillomavirus-Negative Cervical Cancer: A Comprehensive Review. Front. Oncol. 10:606335. doi: 10.3389/fonc.2020.606335
