怀孕6周到8周没涨是什么原因(怀孕八周显示才六周)

【案例分享】

胡先生是一名肾病综合征患者，患病已有5年之久。

5年前因“发现双侧小腿水肿1周”为主诉就诊于我院。进行体格检查发现双下肢指凹性水肿，其余未见明显异常，指凹性水肿也就是用手指按压水肿部位会留下一个明显的指凹痕。

尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规等辅助检查结果显示：尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量4.1g，血浆白蛋白25.5g/L，其余未见明显异常。

结合患者胡先生的病史和辅助检查结果，初步诊断为肾病综合征。

从此之后，使用过多种药物进行治疗，像泼尼松片、甲泼尼龙片、雷公藤多苷片、来氟米特片等。但是效果均不佳，要么降蛋白效果不明显，要么一减药就复发。

让人头疼的是，由于胡先生长期使用糖皮质激素，满月脸、水牛背、痤疮、易骨折等多种并发症纷至沓来。

很多肾病综合征患者和胡先生一样饱受折磨，虽然锲而不舍地进行求医，但是治疗效果一直平平。总结起来，出现这种情况，常和5种原因区分不开。

为何有些肾病综合征患者如此难以达到很好的治疗效果？首先要想到的就是患者的诊断真的是正确的吗？不是说患者的肾病综合征的诊断不正确，而是肾脏的病理类型。

微小病变型肾病、重度系膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、IgM肾病等病理类型的肾病综合征易成为难治性肾病综合征。

就拿儿童常见的病理类型——微小病变型肾病来说，虽然占九成的患者对激素敏感，治疗3周左右尿蛋白能够迅速降至阴性。但是常表现为激素依赖，停药后复发率很高。

没有进行肾脏活检术或者是进行了肾活检但未进行肾组织特殊免疫组化染色(如刚果红染色、“油红O”染色等)检查，亦或是免疫组化染色种类不全(如未进行载脂蛋白 ApoE 抗体染色等)，都可能导致这些患者诊断不准确。诊断不明，进行常规治疗，疗效可想而知。

肾小球足细胞相关蛋白基因缺陷也是肾病综合征难治的原因之一。肾病综合征患者之所以出现大量蛋白尿，和肾小球滤过屏障结构和功能异常有关。

肾小球足细胞及其裂隙隔膜是正常滤过的重要结构，足细胞表面的podocin蛋白、足细胞裂隙隔膜的Nephrin蛋白和维系足细胞细胞骨架的α - actin4蛋白等为其主要的相关蛋白。

另外还包括瞬时受体电位阳离子通道蛋白6、CD2相关蛋白、磷脂酶 c - ε1等其他相关蛋白。

一些基因突变会影响到上述蛋白的功能，NPHS1基因突变导致nephrin蛋白异常，NPHS2基因突变导致podocin蛋白异常，AC-基因突变导致细胞骨架蛋白α - actin4蛋白异常等均能导致肾小球滤过屏障出现异常。这种患者容易对激素治疗无效或者产生抵抗。

应用激素来治疗肾病综合征患者是常规疗法之一，但是如果激素使用不规范，患者的治疗效果也会不佳。这方面原因既有医源性因素，又有患者的依存性因素。

医源性因素主要体现在以下几个方面：因为担心激素的副作用，未严格遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则；首始剂量不足、“阶梯式”加量、减药及停药过快、过早等。

对药物相互作用关注不足，使用激素期间同时应用卡马西平、利福平等，会导致激素被排出体外的速度加快以及激素血药浓度过快降低等。

激素应用方式不恰当，部分肾病综合征患者本来就存在胃肠道水肿的情况，再加上长期激素应用导致水、盐、蛋白质、脂质等代谢紊乱，继续口服效果不佳。这种情况下，口服激素的吸收和利用水平均显著下降，达不到该有的血药浓度。

我们知道肾病综合征患者不只是单单表现为水肿，典型的症状为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症。大量、频繁使用胶体液提高血浆渗透压用以利尿，可以缓解低白蛋白血症引发的高度水肿症状。

但是这种做法是不可取的，大量、频繁使用胶体液可能导致近端肾小管出现严重的空泡变性，呈现“腊肠样”改变。一般会引发肾功能下降、利尿剂抵抗、使激素敏感者变为激素抵抗等严重后果。

肾病综合征并发症对患者的预后也有影响。患者的大量蛋白质（包含免疫球蛋白）随着尿液被排出体外，再加上患者的营养不良情况，机体的免疫功能下降，很容易出现感染的并发症。

感染情况的存在，一方面会加重病变，炎症反应致使大量的免疫复合物沉积在肾脏的固有细胞上面，加重对肾脏的损伤。另一方面患者并发感染，对激素的反应可能变得不敏感。

并发肾静脉血栓者激素的疗效也不佳，不合理的利尿处理、长期大量使用糖皮质激素都会使患者的血液浓缩，形成高凝状态。另外肝脏代偿合成蛋白增多，不乏有凝血因子的合成增加，这两方面因素的存在都容易产生静脉血栓。

总结一下，致使肾病综合征患者疗效差的原因有：病理类型诊断不明确，肾小球足细胞相关蛋白基因缺陷，激素使用不规范，大量、频繁使用胶体液，以及肾病综合征并发症的存在。

针对这五种原因导致的难治性肾病综合征患者，难道我们要“缴枪投降”？我们能如何做呢？

以上五种原因，除去基因突变之外，目前我们都能针对性地给出相关处理。

有条件时一定要及时明确肾脏病理类型；根据病理类型、患者的基本情况、有无用药禁忌、个人用药意愿等，规范化应用激素和细胞毒性药物。此外对于严重水肿伴有低白蛋白血症的患者，要避免盲目大量或频繁使用血浆代用品、血浆制剂扩容而导致严重肾小管损伤。

再者来说要积极防止各种并发症（像合理应用抗生素、合理使用利尿剂等），注意药物之间的相互作用等。经过上述措施仍然不能缓解的患者，可以选择激素联合免疫抑制剂治疗方式，在控制病情的同时减轻不良反应。

在他克莫司用于治疗肾病综合征之前，环磷酰胺联合糖皮质激素常用来治疗难治性肾病综合征患者。环磷酰胺可以通过多种途径抑制细胞DNA合成，进而干扰细胞增殖，抑制抗体形成等，发挥免疫抑制作用。

但是环磷酰胺不能长期使用，大量临床研究表明，长期采用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗易引起肾上腺皮质激素依赖及抵抗情况，导致药效下降，诱发骨髓移植、肝脏损伤、性腺抑制等不良反应。

随着他克莫司的问世，他克莫司联合激素治疗难治性肾病综合征应用越来越多。他克莫司是一种新型免疫抑制剂。

通过抑制T细胞的活化，白细胞介素_2产生，抑制T辅助细胞，与细胞性蛋白质(FKBPl2)相结合，阻断 Calcineurin的磷酸化，在细胞内蓄积产生效用，发挥抑制胞浆内活化T细胞因子的核内异位，减少B细胞生成的抗体等生理作用，可有效改善患者免疫介导情况。

激素规范化治疗8周左右仍然无效的，经激素治疗缓解而在激素撤检过程中或停药后2周之内复发的，经激素治疗缓解后半年内复发 2 次的多是难治性肾病综合征的患者。

肾病综合征患者要谨记：配合必要的肾脏活检术，谨遵医嘱规范应用激素，积极预防各类并发症等。

参考文献：

【1】徐薇,樊平,于小勇,程小红,杨洪涛.难治性肾病综合征的常见原因与中西医结合诊治思路[J].中国中西医结合肾病杂志,2021,22(3):274-276.

【2】刘莹,高健.他克莫司与环磷酰胺治疗难治性肾病综合征患儿的效果比较[J].中国当代医药,2022,29(5):13-17.

【3】谭红金.他克莫司联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征的临床疗效及安全性[J].临床合理用药杂志,2021,14(23):95-96