下面这个病例，都是涉及教科书上的基本概念与常见病种，但是诸如休克的诊断标准、肝脓肿的发病机制真的会了吗，真的在查房中被叫到回答问题时能真的对答如流吗？

病例介绍

患者年龄：36岁

患者性别：男

因间歇性稀便、腹痛、发热3周来诊。在候诊过程中昏迷，随后被转到急救室。

追问陪诊家属，既往无病史，在IT行业工作，无用药，无相关旅行史或家族史。不吸烟，在入院之前的一个月里没有饮酒，也无服用违禁药物史。新冠核酸检测阴性。

急诊查体：心率为111次/分，血压为94/58 mmHg，体温为40.1℃。室内空气中的血氧饱和度为100%，呼吸24 次/分。

脸色苍白。肺底清晰，双侧呼吸良好。心音正常，毛细血管再充盈时间3秒。右上腹压痛，腹软，没有腹膜炎表现。未发现肝肿大，肠鸣音正常，直肠指诊无异常。

急诊实验室检查结果：血乳酸为6.3 mmol/L，BE为-5.8 mmol/L, pH为7.39。CRP为322 mg/L，白细胞计数为5.01 × 10*9/L，中性粒细胞为4.86 × 10*9/L，嗜酸性粒细胞为0.05 × 10*9/L。肝功能：碱性磷酸酶(ALP) 193 IU/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 76 IU/L，胆红素26 μmol/L，白蛋白35 g/L。血钾2.9 mmol/L，急性肾损伤(肌酐=149 mmol/L，尿素=4.5 mmol/L，估计肾小球滤过率- eGFR=48 mL/min/1.73m²，钠=132 mmol/L)。

胸片显示肺野清晰，无积液或气胸，纵膈正常，无心脏扩大。

腹部和骨盆CT扫描发现7cm x 6cm x 6cm的中央低衰减病灶，未见动脉强化，提示肝脓肿(图)。

晶体液液体复苏（3L）和静脉滴注甲硝唑，患者仍持续休克，血压89/40 mmHg，尿量约为40 mL/h(体重=83 kg)。转ICU，去甲肾上腺素升压支持。会诊建议在常规治疗方案中加入头孢呋辛和甲硝唑，以及单剂量静脉注射庆大霉素。

超声引导下的经皮脓肿引流手术。抽吸约100ml脓液，然后用12 号猪尾引流管。脓肿液培养发现星形链球菌生长。此外，粪便细菌PCR、艰难梭菌检测、虫卵/囊肿/寄生虫显微镜检查、阿米巴血清学和隐孢子虫改良Ziehl-Nielsen检测均为阴性。

患者入院第3天不再需要血管活性药物支持，其急性肾损伤明显缓解(尿素=4.5 mmol/L，肌酐=81 mmol/L, eGFR=>90 mL/min/1.73m²)，生命体征恢复正常(无热，心率=89次/分
，血压=108/53 mmHg)。考虑到患者病情稳定，从重症监护室转到正常病房。

患者消化道症状（稀便、腹痛）持续，进行腹部CT，可见明显的盲肠下方炎性改变，提示阑尾炎或末端回肠炎。胆囊、胰腺、脾脏和肾脏正常，腹部和盆腔无积液。结肠镜检查发现回肠末端严重扭曲和炎症狭窄处无法通过(图)。

回肠末端活检发现溃疡的粘膜碎片和浅层粘膜下层显示肉芽组织和严重的淋巴浆细胞炎症浸润，未见不典型形态特征，未见肉芽肿或微生物。病理提示慢性阑尾炎。阿莫西林-克拉维酸口服4周。

患者情况恢复良好，出院。

相关知识点

既往笔记

1935年的阿米巴肝脓肿治疗

2017-12-09 再读《脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南》

2021-11-10