吻合器术后多久可以正常吃饭(肠道吻合术后多久可以吃饭)

采用管状胃经食管床行食管胃胸膜顶器械吻合 78例临床分析

冯 刚, 丛 伟, 陈 凡

(四川省人民医院心胸外科, 四川 成都 610072)

【摘要】 目的 探讨食管癌根治术中采用管胃经食管床行食管癌切除, 食管胃器械胸膜顶吻合术式的临床效果。方法 采用管胃经食管床行食管癌切除, 食管胃器械胸膜顶吻合 78例患者均经左胸后外侧切口第 6肋间进胸, 采用管胃经食管床行食管癌切除, 食管胃器械胸膜顶吻合。 结果 本组无手术死亡, 无吻合口瘘、乳糜胸及胃排空障碍的发生。结论 采用左侧开胸一切口术式与经腹、右胸、颈三切口相比手术安全、创伤小, 手术时间短, 值得推广。

【关键词】 食管癌;胸中段;外科治疗;管胃

【中图分类号】 R 735.1 【文献标识码 】B 【文章编号】1004-0501( 2010) 02-0234-02

食管癌是我国常见的六大恶性肿瘤之一, 食管癌手术经 50年的普及和发展已日趋完善。但对胸中下段食管癌术式的选择各异。近年来应用管胃经腹、右胸 、颈三切口治疗食管癌已被大多数医生接受, 但手术时间长, 创伤大, 过程复杂。为此我院自 2000年 1月～ 2008年 5月开展左侧开胸一切口采用管胃经食管床行食管癌切除, 食管胃器械胸膜顶吻合 78例, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组 78例均为食管胸中下段癌患者。其中男 60例, 女 18例 ;30 ～ 40岁 4例, 41 ～ 50岁 29例, 51 ～ 60岁 21例, 61 ～ 70岁 24例。病变范围 :距门齿 24 ～ 40cm, 病变长 3 ～ 12cm, 病理:78例病理均为鳞状上皮细胞癌。 TNM分期 :Ⅱ a期 24 例, Ⅱ b期 39例, Ⅲ期 15例。

1.2 手术方法:所有患者均经左胸后外侧切口第 6肋间进胸, 游离食管至主动脉弓上。切开膈肌, 断脾胃韧带及胃短动脉, 断胃左动脉, 游离胃大小网膜至幽门。以两把强生 TLC75直线切割缝合器于贲门下方, 保留胃大弯约 3 ～ 4cm切除胃小弯及小网膜直至网膜左动脉第 3、4分支。于膈肌平面, 胸主动脉后常规行胸导管结扎。常规清扫腹腔及纵隔淋巴结。于胸膜顶水平缝食管荷包并置入吻合器底钉座。于管胃近幽门端做 一切口, 置入吻合器主机, 经主动脉弓后送至弓上与底钉座连接, 旋转击发, 撤出吻合器, 送入十二指肠营养管至十二指肠, 送入胃管至膈肌平面, 瞩麻醉师固定。间断缝合管胃上切口并包埋。固定管胃于纵隔, 食管裂孔重建, 关膈肌, 冲洗胸腔, 至胸引, 逐层关胸。

2 结 果

手术时间 2 ～ 4.5h, 平均 3.1h。胸腔闭式引流持续时间 3 ～ 7d, 平均 4.6d。本组无吻合口瘘 、乳糜胸及胃排空障碍的发生。 1例患者于术后第 6天发生胸胃穿孔并右侧胸腔积液, 遂行开右胸探查胸胃穿孔修补, 1周后患者及家属放弃治疗自动出院, 术后 1个月死亡。 73例切口Ⅰ期愈合, 5例切口Ⅱ期愈合。

3 讨 论

胸中下段食管癌切除后上消化道重建是关键。代替的组织有游离空肠 、结肠及胃等。胃的血运丰富, 可游性大, 易于成活, 是最为理想的替代组织。但术后胸胃扩张对患者呼吸消化功能影响较大。采用管胃这一 方法可最大限度地减轻这一影响。同时管状胃使胸胃明显延长, 减少了吻合口的张力, 使术后吻合口处于无张力状态。因而术后吻合口瘘的发生率明显降低。影响吻合口愈合除吻合口张力外, 另一重要因素就是血液循环情况。日本 Ikeda[ 1] 术中用多普勒激光血流测量仪测定吻合口处胃组织血流量资料显示, 胃管成行术后吻合口血流量比传统方法明显增加;其原因, 可能有以下几个方面 :①胃管成行术切除了小弯侧和贲门部胃组织, 使原来供应这一区域的血液进行重新分配, 这就消除了贲门和小弯侧胃组织的 “窃血 ”作用, 使大弯侧组织血流明显增加;②胃壁及胃的血管张力比传统方法下降, 血管口径增加, 单位时间内血流量增加[ 2] 。

本组有 1例患者于术后第 6天发生胸胃穿孔并右侧胸腔积液, 虽经行开右胸探查胸胃穿孔修补, 但 1周后患者及家属放弃治疗而自动出院, 术后 1个月死亡(病死率 1.28, 这与传统术式无明显差别) 。此例患者系早期开展管胃术式的患者, 与术中操作经验不足有关。早期开展管胃术式应用直线切割缝合器制作管胃时, 我们未行浆肌层包埋, 此例患者发生胸胃穿孔的位置恰好在两把直线切割缝合器交界处, 穿孔与钉子闭合不严或重叠有关。因此在以后的操作中, 我们均采用直线切割缝合器两端及交界处加间断缝合加强, 全层做浆肌层包埋。经此改进未再出现此并发症。

国内报道食管胃吻合狭窄发生约 0.5～5.9。本组 78例采用 25 ～ 28号吻合器吻合, 术后均未发生进食不畅现象。采用吻合器吻合, 不仅缩短手术时间, 并可防止吻合口狭窄, 同时在吻合时扩大切除上缘约 1cm, 保证安全界, 是一种较理想的吻合手段。

采用经食管床, 穿过主动脉弓行食管癌切除, 食管胃器械胸膜顶吻合这一术式, 使管胃安放在食管床内, 不仅利于术后消化功能的恢复, 而且消除了传统胸胃及术式对呼吸功能的影响。加上管状胃经过裁剪, 相对于全胃或者次全胃来说体积更小, 更适合通过上纵隔狭小的空间, 对周围器官 ( 如肺、气管和心脏等 ) 压迫程度轻。这样就使得患者术后更易于避免呼吸道并发症的发生。

本组均手术中常规行胸导管结扎, 术后无乳糜胸发生[ 4] 。术中常规置十二指肠营养管至十二指肠, 从而保证了患者能早期行肠内营养。置十二指肠营养管时, 以拇指扩幽门以减少术后幽门梗阻的发生。与全胃相比较, 较窄的管状胃容量更小, 胃潴留少, 排空更有效率。

食管癌根治性切除淋巴清扫是必要的。单纯切除肿瘤, 忽视淋巴结清扫, 对提高术后生存期不利。术前应尽可能明确癌肿的 TNM分期;病理活检了解病理类型和癌细胞分化程度;术前食管 CT检查和造影片电子计算机伪影处理可帮助了解肿瘤外侵情况, 有益指导术中淋巴结清扫。本组均术中常规清扫腹腔及纵隔淋巴结, 颈部淋巴结因术前未发现有肿大, 故均未做清扫。而贲门及小网膜处淋巴已一并大块切除, 方法简单彻底。

采用左侧开胸一切口术式与经腹 、右胸、颈三切口相比, 手术创伤小, 手术时间短。其长期的比较, 尤其是 5年存活率, 尚有待于进一步观察。选择什么样的患者适合做管状胃亦值得商榷。

参考文献:

[ 1] IkedaY, NimiM, Kam S.etal, Clinicalsignificanceoftisueblod flowduringesophagectomybylaserDoplerflowmetry[ J] .JThorac CardiovaseSurg, 2001, 122:1101 ～ 1106

[ 2] 张灿斌.胃管成形术在食管重建中的可行性研究[ J] .河南科技大学学报 ( 医学版), 2005, 23( 3) :175

[ 3] 叶非常.颈段食管癌一期胃代食管术[ J] .中华耳鼻咽喉科杂志,1992, 27:93

[ 4] 龙国粹.502 例食管和贲门癌切除术后并发症 [ J] .上海医学, 1992, 5:19

(收稿日期:2009-06-10 )