原发性甲状腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism,PHPT）简称原发性甲旁亢，是由于甲状旁腺原发异常合成过多甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）所致的一组临床症候群。妊娠并发PHPT是目前临床诊治的难点，尚无统一指南或共识，相关报道目前在我国也较为罕见。临床诊断中也常因其初期缺乏典型临床表现而容易出现漏诊、误诊、未及时诊治，影响妊娠结局，造成严重母婴危害。

2021年7月31日，“第二十四次全军内分泌代谢病学术大会”于内蒙古自治区呼和浩特市召开，在本次会议上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的朱大龙教授做了题为“妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症的临床应对”的报告。

一项回顾性研究，纳入了32名妊娠伴高钙血症患者，年龄19-40岁。研究结果显示：62次妊娠中30次（48%）均失败，失败率是正常妊娠妇女的3.5倍，失败妊娠多发生在妊娠早、中期，而且血钙水平越高，妊娠失败风险越高。

如何处理这一棘手的临床问题，改善妊娠的结局呢？朱大龙教授通过一个病例进行了详细的讲解。病例内容如下：

病例初步诊断为：高钙危像，原发性甲状旁腺功能亢进症，孕32周+，贫血（轻度）

对于上述罕见病例朱大龙教授提出了两个问题：定位诊断到底选什么，超声，细针穿刺还是核素显像？ 治疗决策做什么，用什么降钙，手术时机，要终止妊娠吗？为了解决上述为题，朱大龙教授从以下4个方面进行了解答。

高钙血症是PHPT最经典的生化改变之一，但是血钙水平的升高在孕期常不易被发现，这与妊娠这一特殊生理时期的钙稳态改变有关，女性妊娠期间整体钙代谢情况可发生较大改变。

妊娠期间钙从母体经胎盘向胎儿转移是其整体骨及矿盐代谢变化的始动因素， PTH相关的肽在胎儿发育及血钙浓度中发挥着重要的作用。

研究显示妊娠期胎儿钙需求总量为30g，但在妊娠各期胎儿获得矿物质的速度并不恒定，这就意味着胎儿对钙的需求有可能导致母体低钙血症的发生。此外妊娠期血清白蛋白水平下降，妊娠期肾小球滤过率的上升和血容量增加将导致生理性血液稀释，这些因素可导致孕妇血清总钙水平降低，肠钙吸收增加，尿钙水平增加，PTH水平下降。PTH在分娩后逐渐上升。

PHPT的经典临床表现包括骨骼系统、泌尿系统受累以及高钙血症相关的一系列症状等，而高钙血症相关表现与妊娠生理反应常难以区分，从而加大了孕期PHPT的诊断难度。Carella等统计分析的70例妊娠合并PHPT的患者的临床表现如下表所示。

妊娠期PHPT患者的临床表现一方面与与PHPT相关，其严重程度可从轻度、非特异性不适表现，逐步发展到各器官钙稳态失衡所引起的病理改变，包括骨骼系统受累（如骨痛、骨量减少、骨质疏松、病理性骨折等）、泌尿系统症状（如多尿、肾结石、肾钙化等）、高钙血症相关胃肠道症状（如恶心、呕吐、消化道溃疡、便秘、胰腺炎等）；另一方面则与妊娠期母体及胎儿/新生儿并发症密切相关，如妊娠剧吐、妊高症、先兆子痫、新生儿低钙抽搐甚至妊娠终止。

朱大龙教授指出，对于妊娠合并胰腺炎、骨折、妊娠剧吐或者任何妊娠相关的典型表现长时间不能缓解或者不能解释时的可疑人群应检测血清钙及PTH水平。

首先PHPT需根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高钙血症等临床表现，以及高钙血症和PTH血症并存等临床特征而做出定性诊断。

明确定性诊断后，需进一步定位病变的甲状旁腺。关于定位诊断，《孕期及哺乳期诊断性影像学检查指南》推荐：超声和MRI对于孕妇是安全的，MRI增强造影剂扎喷酸在孕妇中限制使用，除非能显著提高诊断效率，并由此改善母婴结局；在极少数情况下，X线、CT扫描或者核素显像在极低的剂量，而且低于造成胎儿损伤的暴露剂量。如果这些检查是除超声或MRI外对于诊断必须做的则可以在孕妇中使用。

对于甲状旁腺细针穿刺，不建议常规进行，细胞学诊断价值有限；穿刺抽吸液测定PTH可能有价值。

补液及密切监测

l 轻症PHPT患者（血钙在正常上线<0.25mmol/L）可采用保守治疗。

l 静脉或口服补液无论是否联合利尿治疗，均为第一线治疗选择。

l 需要对孕产妇和胎儿进行密切监测，警惕临床症状及生化指标的进展。

药物治疗

持续床边血液滤过治疗

用于一般治疗效果不佳的顽固性高钙患者，高钙危像或合并肾功能不午安患者，有对血流动力学影响较小，安全、有效的优点，除使用低分子肝素外，无其它特殊用药，对孕妇安全性良好。

手术治疗

手术是PHPT唯一的治愈性治疗方法。与保守治疗相比，手术后PHPT的并发症显著减少。在满足以下手术指征以及正确的手术时机时，可首选手术治疗方案。

l 手术指征

存在明显原发性甲旁亢相关症状；血钙水平升高（>2.93mmol/L）；既往有高钙危像发生；无其他原因可解释的肌酐清除率下降30%以上；肾石病或钙沉着；尿钙排出增加；骨量减少或骨质疏松；依从性差、不规律随访；合并其他疾病可加重进展或影响后续治疗；患者要求手术。

l 最佳手术时机

孕早期，由于胎儿器官发育尚不完全，且麻醉剂可能的致癌作用，增加流产风险，所以应避免手术；孕晚期有一定的早产风险，综上孕中期为最佳手术时机。

朱大龙教授将理论应用于实践，又重新回归到文章开头介绍的病例本身，对其诊断治疗过程以及结果进行了分享。

（1）实验室检查

血常规：HGB 69g/L；肝肾功能正常；电解质：血钙3.66mmol/L,血磷0.48mmol/l;PTH:41.5pmol/L;甲状腺及肾上腺功能评估，垂体其他激素检查及血清降钙素水平均正常；25（OH）D：10.18ng/ml。

（2）定位诊断

甲状旁腺B超：甲状腺左下叶极下方囊实性肿块，2.8*1.6cm,考虑甲状旁腺来源；

甲状旁腺肿块细针穿刺：除红细胞外，未见其他细胞成份。

ECT-甲状旁腺显像：左叶甲状腺下极部位假装旁腺瘤表现

（3）治疗

诊断结果：原发性甲状旁腺功能亢进症功能及定位明确；晚期妊娠；血钙最高4.01mmol/L;补钙治疗效果不佳；胎儿评估正常。综上，最终决定采取手术治疗。MDT:手术风险评估及预案；围手术期处理；孕妇及胎儿监护。

（4）妊娠结局

终止妊娠时间：孕38+1周；顺产，新生儿体重2150g(低体重),存在部分肠管扩张

朱大龙教授表示，希望临床医师能够进一步提高对妊娠合并PHPT的认识，并在出现高钙血症相关的临床表现时，积极筛查PHPT，及时采取切实有效的治疗方案，改善妊娠结局。