德瓦鲁单抗（durvalumab，I药）是一种针对程序性细胞死亡配体1（PD‐L1）的人源单克隆抗体。在不能切除的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）进行最终放化疗后，它被批准用于维持治疗。

免疫检查点抑制剂（ICIs）表现出显著的治疗效果，但也与炎症副作用相关。炎症副作用与免疫相关不良事件（irAEs）形式的免疫活性增强有关。虽然罕见，肌炎和横纹肌溶解曾被报道为致命的疾病。

2020年10月26日，《胸腺癌》期刊报告了一例肺腺癌患者在德瓦鲁单抗治疗后发生肌炎。

2018年1月，一名曾吸烟、Brinkman指数（每天吸烟支数x吸烟年数）为1080、潜在扩张性心肌病和2型糖尿病的60岁男性被诊断为不可切除的局部晚期肺腺癌（cT2bN2M0‐IIIA期）。

分子分析显示，该肿瘤的表皮生长因子受体突变和间变性淋巴瘤激酶基因重排均为阴性，1%-24%的肿瘤细胞表达PD‐L1。

患者接受化疗（每周卡铂和紫杉醇）和同步放疗。放化疗结束后，胸部计算机断层扫描（CT）显示部分缓解（PR）。

在第一次化疗后7周开始接受德瓦鲁单抗作为巩固治疗。在接受德瓦鲁单抗三个疗程治疗后，实验室检测显示血清肌酸磷酸激酶（CK）升高（1317 U/L），正常范围（NR）<187 U/L，但无症状。虽然德瓦鲁单抗治疗停止，但在接下来的一周患者出现近端肌痛和上睑下垂，血清CK进一步升高（3278 U/L）。

图注：(a) 诊断时的胸部计算机断层扫描（CT）图像；(b)在使用德瓦鲁单抗之前；(c)在德瓦鲁单抗治疗第三个疗程后发生免疫相关性肌炎时，此时肺肿块的大小已显著减小。

查体发现患者颈部、肩胛骨、大腿肌痛及上睑下垂。未观察到四肢肌无力或感觉障碍，生命体征稳定。

实验室检测显示醛缩酶水平升高（22.9 IU/L；NR <5.9 IU/L）、乳酸脱氢酶（581 IU/L；NR < 472IU/L）；肌炎特异性自身抗体（包括anti‐ARS、anti‐MDA5、anti‐TiF1 3、anti‐Mi2、anti‐Ku）和重症肌无力相关抗体（包括anti‐AChR和anti‐MuSK）为阴性。肌酸激酶同工酶（CK‐MB）升高（30.7 ng/mL；NR < 6.3 ng/mL），CK小于10%。

心电图和2‐D超声心动图均未显示心肌病。右股四头肌的针状肌电图显示肌原性改变，低幅度和短时运动单位电位和早期募集模式。

右正中神经重复性刺激试验未见减弱现象。依酚氯胺（一种抗胆碱酯酶药）和冰袋（ice - pack）测试没有显示上睑下垂的明显改善。

右侧股四头肌的肌肉活检显示小群坏死的纤维散布在大范围内，观察到单核细胞浸润肌内膜。

然而，诊断多发性肌炎的先决条件是细胞炎性浸润伴非坏死肌纤维浸润，皮肌炎的特征性肌束周围萎缩也不存在。

免疫染色确认了少量CD8‐阳性细胞，并观察到主要组织相容性复合体（MHC）I类阳性纤维。患者最终被诊断为德瓦鲁单抗所致的免疫相关性肌炎。

在连续三天每天给予1000毫克甲基强的松龙后不久，主观症状开始改善，血清CK水平迅速恢复正常。开始每日服用强的松龙50mg，逐渐减少，但没有症状复发或CK升高。

考虑过恢复德瓦鲁单抗治疗，但未应要求这样做。尽管如此，直到停用德瓦鲁单抗一年后，患者才显示出明显的肺癌复发迹象。

图注：骨骼肌(右股四头肌)的组织病理学特征。(a, b)苏木精-伊红染色显示肌肉纤维直径略有变化。可见坏死纤维和单核细胞浸润肌内膜。(c) CD8‐阳性T淋巴细胞。(d)主要组织相容性复合物1类免疫组化染色肌纤维的肌膜。

图注：三疗程德瓦鲁单抗后，肌酸激酶(CK)水平为3433 U/L(正常范围< 187 U/L)。3天类固醇脉冲治疗(甲基强的松龙1000 mg/天)后，患者的主观症状(肌痛和眼睑下垂)好转，CK水平迅速恢复正常。开始使用强的松龙50mg /天，并逐渐减小，未观察到症状复发或CK升高。

据估计，在所有PD‐1抑制剂治疗的患者中，肌炎的发生率为0.58%-0.76%，在太平洋研究中，接受单抗治疗的肌炎发生率为0.2%。这表明放射治疗和ICIs的结合不会增加肌炎的风险。肌炎发生在治疗开始后的早期（2-15周，中位3周），并在发病后迅速发展。

目前为止，肌炎的危险因素尚不清楚。然而，对于其他免疫相关不良事件，自身免疫性疾病的预先存在是自身免疫性疾病暴发或免疫相关不良事件发展的危险因素。

临床表现以肌痛、肢无力、轴性无力、上睑下垂和眼球运动无力伴复视为主；心肌炎和呼吸肌麻痹是导致死亡的主要原因。

综上所述，在此描述了一例肺腺癌在进行德瓦鲁单抗巩固治疗后发生的肌炎。临床症状出现前血清CK水平升高，可以早期诊断并进行治疗干预。经全身皮质类固醇治疗后，患者完全康复。该患者的临床症状进展迅速，如果延误诊断和治疗，可能会变得更严重，并可能并发心肌炎和呼吸肌肉麻痹而死亡。因此，临床医生应在德瓦鲁单抗治疗早期意识到潜在致命性肌炎的可能性。

参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

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