肌酐484是什么原因(肌酐484多严重)

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导读：随着广告宣传力度的增大，以及非处方类药物购药的便捷性，奥利司他被越来越多的肥胖患者熟悉和使用。作为目前国内唯一被批准用于肥胖治疗的药物，此类药物可能带来的严重不良反应值得关注，今天和大家分享一例因使用奥利司他导致肾功能衰竭的罕见病例，提醒肾功能不全者对于此类药物的使用需谨慎。

病例分享

患者，女性，55岁，有慢性肾功能不全病史，由于数天内反复跌倒、头晕及嗜睡表现于医院就诊。经询问，患者近段时间出现持续呕吐。患者自述无胸痛、呼吸急促、排便习惯改变、排尿困难或血尿情况。经检查，血压64/40mmHg，心率100次/分钟，体质指数43kg/m^2，血清肌酐1041umol/L，eGFR 3ml/min/1.73m^2，血尿素氮（BUN）57.8mmol/L，血钾8.1mmol/L，尿量仅为每小时5-15ml。相比该名患者最近一次的检查结果（肌酐120umol/L，eGFR 40ml/min/1.73m^2，BUN 5.5mmol/L）变化明显，表现为急性肾损伤。

患者在儿童时期有反复的尿路感染史，并且在19岁时被确诊为右侧肾脏功能丧失，28岁时，被初步确诊为儿童先天性肾脏和尿道异常。存在多种共病，包括肥胖、高血压、慢性肾病、骨关节炎、痛风、2型糖尿病、高脂血症、过敏性鼻炎和哮喘。入院时服用的药物有钙剂、维生素D、阿米替林、氨氯地平、奥美拉唑、辛伐他汀、奥利司他、地氯雷他定，最近未使用非甾体抗炎药，对于奥利司他的使用起始于6个月前，而其他药物均已服用多年。肾脏超声显示缩小的右肾和正常大小的左肾，两侧肾皮质伴轻微亮度，无肾积水或明显梗阻迹象。

【讨论】：药物肾毒性是导致肾损伤的一个重要原因，停用相关药物往往会令患者病情迅速好转，应进行优先评估。质子泵抑制剂（奥美拉唑最常见）可能导致急性间质性肾炎，通常发生在起始用药后的几个月内，但考虑到患者已经使用此类药物多年，可能性较低；梗阻（如结石或血管）导致的急性肾损伤，也应常规考虑，但超声未显示梗阻或肾结石证据。超声报告的肾皮质的轻微亮度与慢性肾脏疾病的诊断一致。

患者接受了4L晶体溶液静脉注射，但是血压仍然很低（收缩压＜80mmHg），肌酐水平未下降。尽管接受了多次胰岛素和葡萄糖治疗，患者血清钾水平仍然很高（7.7mmol/L）。鉴于严重的难治性高钾血症，患者随即被转移至重症监护室，开始接受去甲肾上腺素治疗以升高血压，同时进行连续性静脉-静脉血液透析滤过。之后，虽然患者血压升高（去甲肾上腺素停药24小时后，收缩压保持在110mmHg以上），但每小时尿量仍然低于30ml，肌酐水平仍没有下降。

进一步检查，血液和尿液培养均为阴性，尿液检测无管型，无Bence Jones蛋白。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体（包括Ro、La、Scl-70和Jo-1）和人类免疫缺陷病毒（HIV）抗原检测均为阴性。血清免疫球蛋白和补体水平均正常。

【讨论】：上述检查基本排除了大部分的肾内原因，包括小血管炎（ANCA相关）、GBM病、HIV肾病、轻链肾病以及其他肾小球肾炎。虽然未见特异性的土棕色颗粒管型，但不能排除急性肾小管坏死。接下来对患者进行了肾活检。

肾活检发现草酸钙结晶，提示草酸盐肾病（肾小管腔内草酸盐结晶沉积引起的肾脏损害）是该患者肾功能突然下降的最可能原因，矛头指向了奥利司他。因为这种药物带来的脂肪吸收不良会导致肠内脂肪酸增加，而这些脂肪酸与钙的竞争性结合可能导致肠内草酸盐吸收增加、草酸盐经肾脏排泄增加（继发性高草酸尿）以及肾小管草酸钙沉积的趋势。

进一步评估（24小时尿草酸排泄量，随机尿草酸水平，尿乙醇酸盐水平，血草酸水平，羟基-1-氧戊二酸水平原发性高草酸尿基因检测）显示，24小时草酸排泄升高、血草酸水平中度升高、尿代谢物正常以及基因检测阴性，提示继发性高草酸尿。因此奥利司他被怀疑是最可能的原因，随即要求患者停止使用这种药物。

注：A偏振光显微镜结果，B苏木素伊红染色结果

图1 肾活检提示草酸钙结晶

由于患者eGFR＜6ml/min/1.73m^2，并且伴有持续疲劳和营养不良，开始予以腹膜透析治疗，出院后，每天服用一次50mg的维生素B6。三个月后进行随访，患病肌酐水平降至484umol/L，BUN为13.2mmoL/L，eGFR为8ml/min/1.73m^2，未检测到血草酸，维生素B6用量增加至50mg，tid。一年后，尿草酸水平下降至酶24小时0.19mmol，肾功能稍有改善（eGFR 10ml/min/1.73m^2），继续接受腹膜透析治疗。

讨论与小结

此例患者表现为持续呕吐以及对液体复苏无反应的急性肾损伤。肾脏超声检查排除了梗阻，相关评估结果表现出于与肾小管、间质或血管疾病不一致的结果，肾活检提示为草酸性肾病，进一步检查确认为继发性，综合分析，考虑由奥利司他引起。

继发性草酸肾病通常诊断较晚，此时实质内通常已发生了不可逆的改变，如间质浸润、肾小管损伤、血管细胞增殖等。既往病例分析表明，半数以上的继发性草酸肾病患者最终接受了肾脏移植，无完全康复患者。

奥利司他是一种胃肠胰脂肪酶抑制剂，也是国内目前唯一被批准用于减肥的非处方药物，即无需医生开具处方，患者可自行到药店购买，易获得。此类药物，通过抑制人体对油脂的吸收来促进减肥，但也可能会导致脂肪吸收不良，曾有报道服用该药的患者可能会出现急性草酸肾病。而在一项涉及953名奥利司他使用者的研究中，急性肾损伤的发生在起始治疗后的一年内比前一年更为常见（18 vs. 5）。

药品说明书中明确提及：“奥利司他可能增加服用者尿结晶的风险，有肾功能不全风险的患者在服用奥利司他过程中应监测肾功能，有高草酸尿和草酸钙肾石病病史的患者服用奥利司他时应谨慎。”在本病例中，患者因使用奥利司他引起了继发性高草酸尿症，并且最终导致终末期肾功能衰竭，特别提醒医生以及肾功能不全患者对于此类药品不良反应的关注。

参考资料：

[1] James Forryan,Vinita Mishra,Emily Gibbons. When the Cause Is Not Crystal Clear[J]. The New England Journal o f Medicine. N Engl J Med 2020;382:74-8.DOI: 10.1056/NEJMcps1809996

[2] 奥利司他说明书.