作者：罗瑞桦

审阅：陈爱欢

近期接诊了一例10岁大的男性患儿，仅有反复流涕，鼻塞等鼻炎症状，没有反复咳嗽和喘息病史，肺通气功能检查却显示已出现肺通气功能损害。今天想和大家分享一下这个病例，希望对家长和医生朋友起到提醒的作用，一起来重视气道过敏性疾病的早期诊断和治疗。

案例分享

主 诉 ： 反复流涕、鼻塞7年，间有夜睡打鼾、张口呼吸4年。

现 病 史 ： 患儿3岁大开始出现反复流涕、鼻塞，常揉眼睛和鼻子，间有喷嚏，鼻涕常为水样涕或灰白粘稠涕。6岁开始出现夜睡打鼾，张口呼吸，无诉头痛和脸痛，无反复发热，无反复咳嗽，无气喘，无胸闷，剧烈运动、大叫大笑、哭闹等均无诱发咳嗽、喘息和胸闷症状，运动耐受力与同龄儿童相当。既往无规律治疗，仅在鼻部症状严重时临时口服开瑞坦，并间歇使用内舒拿鼻喷剂，通常用药持续时间1周左右，症状有所改善即停药。

既 往 史 ： 无湿疹史，无反复咳嗽史，无明确喘息发作史。否认食物及药物过敏史。

体 格 检 查 ： 双侧鼻腔内见透明黏液样分泌物，鼻粘膜明显苍白，双侧下鼻甲肿胀，右侧堵塞鼻腔1/3，左侧堵塞鼻腔2/3。咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样改变，双侧扁桃体I度肿大，表面未见异常分泌物。心肺体检无异常发现。余体检无异常发现。

临 床 诊 断 思 路 和 治 疗 经 过 ：

一、明确流涕、鼻塞等鼻部症状的病因诊断：

患儿的主要症状为反复发作的流涕（水样或粘液样鼻涕）、鼻塞、喷嚏、鼻痒和眼痒，伴有夜睡打鼾和张口呼吸。主要体征为鼻腔内见透明黏液样分泌物，鼻粘膜明显苍白，下鼻甲肿胀，咽后壁滤泡增生。患儿的症状和体征提示“过敏性鼻炎”，予以过敏原检测，结果显示：粉尘螨、户尘螨均中度致敏（均为3级），因此，患儿确诊“过敏性鼻炎”。

二、予以哮喘评估，判断是否同时患有哮喘：

过敏性鼻炎是上气道的过敏性炎症，哮喘是下气道的过敏性炎症，过敏性鼻炎和哮喘关系密切，常常并发于同一个患者个体。大约80% 的哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，过敏性鼻炎是导致哮喘控制不良的主要因素之一[1]。大约有40%的过敏性鼻炎患儿同时患有哮喘[2]。

基于上、下气道是没有明确分界的连续管道，并具有解剖学和生理学上的相似性，哮喘患者普遍存在过敏性鼻炎，过敏性鼻炎常先于哮喘发病，目前认为，过敏性鼻炎和哮喘是“同一气道，同一疾病”，过敏性鼻炎是哮喘发生的主要危险因素，是气道过敏性疾病从鼻腔发展到支气管（从上呼吸道发展至下呼吸道）这一“哮喘进程”的第一步。

对过敏性鼻炎患者进行的长期前瞻性观察研究发现，与没有患过敏性鼻炎的对照人群相比，过敏性鼻炎患者发展为哮喘的危险性高4∽5倍[3-5]。可变呼气气流受限是哮喘的病理生理特征，支气管舒张试验证实存在可逆性呼气气流受限或支气管激发试验证实存在气道高反应性是诊断哮喘的主要客观依据。

目前有多个研究显示，不伴有反复咳嗽和喘息等哮喘症状的过敏性鼻炎患者，也可能出现不同程度的肺通气功能损害，甚至出现典型的哮喘病理生理学改变。一项横断面研究共纳入了 1603 例过敏性鼻炎患者，结果显示，不伴有反复咳嗽和喘息等哮喘症状的过敏性鼻炎患者， 8.4% 的患者第一秒用力呼气容积(FEV1，反映肺通气功能的主要指标) 异常，即存在阻塞性肺通气功能损害，65% 的患者支气管舒张试验阳性，即存在可逆的呼气气流受限，这是确诊哮喘的主要客观依据之一[6]。另一项研究共纳入了 342 例不伴有哮喘症状的过敏性鼻炎患者，支气管激发试验结果显示，28% 患者存在明确的气道高反应性[7]。

基于过敏性鼻炎与哮喘密切相关，属于“同一气道，同一疾病”，目前关于过敏性鼻炎或哮喘的主要指南均推荐[8-10]：

本例患者按相关指南推荐，常规进行哮喘临床评估，详细询问是否伴有反复咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等症状，并进行了肺通气功能检查。患儿无反复咳喘等哮喘症状，但肺通气功能检查结果显示：轻度阻塞性肺通气功能障碍（FVC：2.43L, 101%pred，FEV1:1.84L, 85%pred，FEV1/FVC:75.7%, 85%pred），支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后FEV1 改善 15.2%）。

患者虽然目前不伴有反复咳嗽和喘息等哮喘症状，但肺功能检查显示已存在肺通气功能损害，并存在“可逆性呼气气流受限”这一可用于确诊哮喘的特征性病理生理学改变，提示过敏性炎症已发展累及下呼吸道，因此，本例患儿临床考虑过敏性鼻炎伴发“隐匿性”哮喘。因患儿存在肺通气功能损害，FEV1/FVC下降，肺功能损害是未来发生哮喘急性发作和发展为不可逆肺功能损害的独立危险因素，经与家长沟通后，本患者启动了哮喘控制药物进行规范治疗。

治 疗 经 过 —

起始治疗方案：

1、生活中尽可能避免接触可能的过敏原，居家防尘、防螨处理：避免使用地毯和布艺家具等，每1-2周冲洗空调过滤网1次，每1-2周用60°C以上高温水洗床单、被单、枕巾等床上用品1次等；

2、生理海盐水冲洗鼻腔，清除分泌物，保持鼻腔清洁通畅；

3、糠酸莫米松鼻喷雾剂（内舒拿，50ug/喷）喷鼻（生理海盐水洗鼻后），每次每侧鼻孔1喷，每天1次，至复诊；

4、口服氯雷他定10mg，每天1次，至复诊；口服孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）5mg，每晚1次，至复诊；

5、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保，80/4.5µg）,早晚各1吸，至复诊。

经过上述治疗约 3 周后复诊，鼻炎症状明显改善，偶有流水样涕和轻度鼻塞，夜睡打鼾和张口呼吸明显减轻，睡眠较安稳。无咳嗽，无喘息。予停用开瑞坦，嘱 2 周后如果症状缓解，停用顺尔宁。继续生理海盐水洗鼻，内舒拿喷鼻和信必可都保吸入治疗。

2月后复诊，患儿无明显流涕、鼻塞、鼻痒等鼻部症状，夜睡安稳，无明显打鼾和张口呼吸，下鼻甲肿胀明显减轻，右侧下鼻甲无明显肿胀，左侧下鼻甲堵塞鼻腔约1/4。

复查肺通气功能，结果显示：正常肺通气功能（FEV1: 2.0L, 92%pred，FEV1/FVC: 82.6%, 92%pred）。

内舒拿改为隔天每鼻孔1喷，信必可都保改为每天1吸，嘱3月后复诊。如果3月后复诊，患儿鼻部症状及体征稳定，拟暂停内舒拿喷鼻。如果没有哮喘相关症状，复查肺通气功能结果正常，拟逐渐减停哮喘控制药物。

给 家 长 及 医 生 朋 友 的 提 醒

参考文献