内扎外剥术后一直在流血正常吗(外剥内扎术后一直出血)

比较痔上黏膜环切术( PPH) 与外剥内扎术( MMH) I 期治疗急性嵌顿痔的疗效。方法 对 82 例急性嵌顿痔 I 期手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析。根据手术方式不同，分为传统术式 MMH 组( 36 例) 和新近术式 PPH 组( 46 例) 。

对 2 组患者手术时间、术后视觉模拟评分( VAS) 、注射止痛药次数、术后出血、尿潴 留、肛缘水肿、肛门坠胀感、住院时间及住院费用等方面进行比较。结果 手术后，2 组患者的症状均缓解。PPH 组 住院费用［( 10 453 ± 1 246) 元］多于 MMH 组［( 6 564 ± 1 023) 元］，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; PPH 组术后 24 h 和第 1 次排便 VAS 评分{ ［( 4. 53 ± 0. 83) 分］、［( 4. 89 ± 0. 62) 分］} 低于 MMH 组{ ［( 6. 58 ± 0. 87) 分］、［( 6. 43 ± 0. 77) 分］} ，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; PPH 组术后使用止痛药次数［( 1. 53 ± 0. 88) 次］低于 MMH 组［( 2. 46 ± 0. 94) 次］，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; PPH 组住院时间［( 7. 94 ± 1. 22) d］低于 MMH 组［( 12. 30 ± 2. 51) d］，差 异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; PPH 组术后出血、肛缘水肿、尿潴留例数( 2、3、33 例) 低于 MMH 组( 7、11、4 例) ，差异 有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。

结论 PPH I 期治疗急性嵌顿痔安全、有效，疗效优于传统 MMH。

急性嵌顿痔是肛肠外科常见急症。嵌顿痔以 其发病急、疼痛剧烈、痔核糜烂、血栓形成或发生坏 死为主要临床表现。传统治疗方法主要是行 I 期外 剥 内 扎 术 ( milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH) 。1998 年，Longo［1］首先提出痔上黏膜环切术 ( procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) ，国内 也有学者将其应用于急性嵌顿痔的 I 期 手 术 治 疗［2］。沈阳军区总医院普通外科 2011 年 9 月至 2014 年 9 月收治急性嵌顿痔患者 82 例，随机分为 MMH 组和 PPH 组，比较2 种术式在 I 期手术治疗急 性嵌顿痔的可行性及疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 ( 1) 基本情况: 本组 82 例患者，均 为我院普通外科收治的急性嵌顿痔并行 I 期手术病 例。根据手术方法分为 PPH 组和 MMH 组，其中 PPH 组46 例，男性33 例，女性13 例，平均年龄43. 1 岁，平均病程 3 d; MMH 组 36 例，男性 29 例，女性 7 例，平均年龄 42. 2 岁，平均病程 2. 4 d。2 组患者性 别、年龄、病程、疾病严重程度等方面比较，差异均 无统计学意义，具有可比性。( 2) 临床表现: 起病 急，肛门剧烈疼痛，排便、排尿困难。( 3) 专科查体: 可见痔核环状脱出肛门不能还纳，局部水肿，部分 痔黏膜糜烂及血栓形成，触痛明显。

1. 2 手术方法 2 组患者均于手术前一天下午口 服泻药( 复方聚乙二醇电解质散) 进行肠道准备。 手术前一天晚上以复方甘油灌肠液清洁灌肠。取 骶管麻醉或硬膜外麻醉，采用折刀位，双腿分开约 60°，常规消毒铺无菌单。

1. 2. 1 MMH 组手术方法 患者以扩肛器扩肛满意 后，肛镜下观察痔核大小及数目，选择最大嵌顿痔 核，以组织钳提起，自外痔两侧做一放射状梭形切 口，尖端朝外，两切口间保留足够皮桥，然后逐层剥 离皮下曲张静脉组织及血栓至齿状线。对较大血 栓，做纵形切口并剥离，然后用中弯止血钳在齿状 线上方 2 cm 左右处将分离出来的痔核纵形夹住， “8”字缝扎痔核基底部，两相邻结扎点上下交错，不 在同一平面，最后切除痔核曲张静脉网及多余皮 赘，彻底止血。

1. 2. 2 PPH 组手术方法 采用强生痔吻合器，首 先以 2 把组织钳分别于 3、9 点处钳夹肛缘皮肤，适 当向外牵拉。置入环形肛管扩张器( CAD33) ，扩肛 满意后取出内栓。借助肛镜缝扎器( PSA33) 于齿状 线上约 2 cm、4 cm 处，用可吸收线在黏膜下层行荷 包缝合，将旋转到最大刻度的 PPH03 痔 吻 合 器 ( HCS33) 深入至荷包缝合线以上，收紧线打结，带线 器( ST100) 将线尾从吻合器两侧侧孔引出，将吻合 器收紧，旋至安全刻度，打开保险，激发，保持吻合 器关闭状态 30 s 后，旋松吻合器 360°，取出吻合器。 检查吻合圈完整，宽度约 3 cm。借助肛镜缝扎器 ( PSA33) 检查吻合口有无渗血，并充分止血。

1. 2. 3 2 组患者术后护理 术后当日禁食，适当应 用抗菌药及止血药，次日开始半流食。一般观察3 ～ 7 d，每日坐浴换药，并定期随访。

1. 3 临床疗效观察指标 术后随访 2 ～ 6 个月，平 均为 4 个月。对以下指标进行评估: ( 1) 手术时间; ( 2) 术后进行止痛治疗，于术后 24 h 内和第 1 次排 便后进 行 视 觉 模 拟 评 分 法 ( visual analogue scale / score，VAS) ［3］评估疼痛程度: 无痛 0 分，轻度疼痛 1 ～ 3 分，中度疼痛 4 ～ 6 分，重度疼痛 7 ～ 9 分，强烈 疼痛 10 分; ( 3) 术后使用止痛药的次数; ( 4) 术后并 发症( 出血、肛缘水肿、尿潴留、肛门坠胀感) ; ( 5) 住 院时间; ( 6) 住院费用。

1. 4 统计学方法 采用 SPSS 14. 0 统计学软件进 行分析。计数资料采用 χ 2 检验，计量资料采用 t 检 验。检验水准 α = 0. 05。

2 结 果

2. 1 2 组患者一般情况比较 PPH 组、MMH 组患 者在性别、年龄、平均病程、疾病严重程度等方面差 异无统计学意义。见表 1。

2. 2 2 组患 者 术 中、术 后 指 标 比 较 PPH 组 与 MMH 组比较，手术时间无明显差别; PPH 组在术后 VAS 评分、术后使用止痛药物的次数、住院时间明 显优于 MMH 组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ; 住 院费用，PPH 组要高于 MMH 组，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。见表 2。

2. 3 2 组患者术后并发症比较 2 组术后恢复良 好，随访 2 ～ 6 个月，复发率差异无统计学意义; PPH 组患者术后尿潴留发生率高于 MMH 组，差异有统 计学意义( P ＜ 0. 05) ; 术后出血、肛缘水肿等术后并 发症发生率均低于 MMH 组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。见表 3。

3 讨 论

急性嵌顿痔是肛肠外科常见的急症之一，由于 肛门括约肌痉挛，使外脱的痔静脉及淋巴回流受 阻，导致肿胀、剧烈疼痛，痔核表面可出现溃疡、糜 烂，合并血栓形成，严重时可出现部分坏死［4］。内 痔是肛垫( 肛管血管垫) 的支持结构、血管丛及动静 脉吻合支发生病理改变和( 或) 异常移位; 外痔是直 肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理 性扩张和血栓形成; 混合痔是通过丰富的静脉丛吻 合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合［5］。

急性 嵌顿痔传统的治疗方法为先保守治疗，待痔核炎症 水肿控制后择期手术，理由是急诊手术易增加手术 风险及并发症［6］。最近临床研究及病理学研究发 现，嵌顿痔早期手术并不增加手术风险及并发 症［7-8］。嵌顿痔的症状因病变区静脉血和淋巴液的 回流障碍，引起痔组织的水肿和内括约肌的持续痉 挛，嵌顿后虽有大量的炎细胞浸润，但炎细胞浸润 的数量、种类和深浅度与混合痔并无差异，仅是痔 病理的严重阶段、病理变化与混合痔相仿，并非由 细菌感染引起，初期局限于痔核内，附近黏膜和肌 层均不受累［9］，因此，急性嵌顿痔的 I 期手术治疗是 安全的。

目前，PPH 是治疗以 III、IV 度内痔脱垂为主的 手术方式［10-11］。我科于 2010 年开始将 PPH 应用于 急性嵌顿痔，由于吻合口在齿状线上方，无脊神经 感觉末梢，术后疼痛明显减轻，使下移肛垫复位，同 时阻断血供［12］，不损伤皮肤，因而术后几乎无疼 痛［13］。急性嵌顿痔行 PPH 可以处理无法还纳的痔 核，而 且 对 保 护 正 常 的 肛 垫 及 Treitz 肌 也 十 分 有利［14］。

本研究结果显示，PPH 与 MMH 比较，PPH 对治 疗急性嵌顿痔具有以下优势: ( 1) 术后疼痛轻，VAS 评分明显低于 MMH，并且术后使用止痛药的次数也 明显少于 MMH; ( 2) 术后并发症少; ( 3) 住院时间 短，平均住院 7 d; ( 4) 术后无肛门狭窄及肛门失禁; ( 5) 复发率低。

综上所述，以上 2 种术式均能有效解除急性嵌 顿痔的临床症状。虽然 PPH 组发生术后尿潴留的 几率高于 MMH 组( 这可能与 PPH 组一般采用硬膜 外麻醉，而 MMH 组一般采用骶管麻醉有关) 、住院 费用高于 MMH 组，且治疗后有肛门坠胀感，但仍可 见 I 期 PPH 对急性嵌顿痔的治疗效果明显优于 MMH，且具有安全、有效、恢复快、痛苦小等优点，患 者满意率高，未来或可取代 MMH 用于 I 期手术治疗 急性嵌顿痔。

参考文献：略

来源：刘晓丹，王大全，林家嘉，张 成，张雪峰 .痔上黏膜环切术与外剥内扎术Ⅰ期 治疗急性嵌顿痔的对比观察.创伤与急危重病医学 2015 年 9 月 第 3 卷 第 5 期