临床基本功：过敏性休克的诊断及处置

过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。

（1）抗菌药物（青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类等）

（2）局部麻醉药（普鲁卡因）。

（3）生物制品（丙种球蛋白、酶类等）。

（4）中药注射剂（双黄连、炎琥宁、丹参等）。

（5）造影剂（泛影葡胺、碘普罗胺等）。

昆虫刺伤及某些食物如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）也会引起严重过敏性反应。

临床表现：

过敏性休克为IgE介导的速发型过敏反应或特应性过敏反应。遇到抗原后的数秒钟或数分钟即可发生，其临床表现与严重程度因机体反应性、抗原进入量及途径等不同而有很大差别。

过敏性休克有两大特点：

其一是血压下降及休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；

其二是在休克症状出现之前或同时，伴有以下过敏相关的症状：

1.皮肤黏膜表现

往往是过敏性休克最早且最常出现的症状之一，包括皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；

2.呼吸道阻塞症状

喉头水肿、和（或）支气管痉挛（哮喘）也是常见的症状，并且是最主要的死因之一。患者会出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、以致因窒息而死亡。

3.其他症状

较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、水样鼻涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。

严重过敏反应（过敏性休克）的诊断应采用表2列出的诊断标准，并注意患者可能出现其他非典型的症状。（1A，强推荐，高质量证据）

严重过敏反应（过敏性休克）分级标准见表3，以患者出现的最严重症状为准。（1D，强推荐，极低质量证据）

处置流程：

①立即停用导致过敏药物，静脉给药者不要拔掉针头，应立即更换输液瓶及输液器，救治过程严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度；

②肾上腺素：14岁及以上患者单次0.3～0.5ml深部肌内注射，14岁以下患者0.01ml/kg体重深部肌内注射（单次最大剂量0.3ml），5～15分钟后效果不理想者可重复注射；

③建立静脉通道（两条或两条以上），快速开放外周静脉通道快速补液，予以NS 500ml-1000ml（半小时内），必要时静脉点滴多巴胺维持血压；

④保持气道通畅，高流量吸氧，必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺；

⑤若有支气管痉挛，可吸入β2受体激动剂如沙丁胺醇等；

⑥抗组胺药：苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌内注射；

⑦糖皮质激素：静脉输注甲泼尼龙40mg/100ml生理盐水或氢化可的松琥珀酸钠100mg～200mg；地塞米松5-15mg 静脉注射。

⑧任一环节中如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行心肺复苏术。患者经救治脱离危险后，应留院观察至少12小时。

相关问题及经验总结：

1.过敏性休克的首选用药是肾上腺素而不是糖皮质激素；糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可降低发生双相反应或迟发相反应的风险；

2.肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。（各种国内外指南推荐，笔者认为可能与国外比较普及肾上腺素笔有关）而臀部肌肉注射是我国临床工作中更常用的方式。

3.肾上腺素首选肌内注射而不是皮下注射；《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英国肾上腺素是以肌肉注射为首选，而在美国和瑞典等国家推荐首选皮下注射；EAACI指出应在大腿中外侧肌肉注射。经临床上使用比较，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分钟，持续作用1-2小时；肌肉注射吸收快而完全，持续作用80分钟左右。肾上腺素皮下注射，因局部血管收缩而吸收缓慢，严重过敏反应时，皮下注射应摒弃。

4.肾上腺素在应用时切记不能用心肺复苏时的剂量，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏性休克是灌注心律，以免引起患者血压极速上升而引起脑出血，或诱发室性早搏，甚至心脏骤停。在各版心肺复苏指南中有明确叙述，两者剂量不同，切不可混淆。

5.对治疗的反应需要观察，并对患者症状、体征进行反复的评估。有些病人（约为20%）症状可以在4～8小时内复发（双相反应），所以应至少留观患者12小时。

特别提醒：

1.国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。

2.国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。特别强调的是，如果在抢救头孢曲松钠过敏患者时，应用葡萄糖酸钙注射液可致死。

3.在β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）中，推荐5～15分钟后效果不理想者可重复注射肾上腺素，这与之前各种指南不同。而根据笔者个人经验，至少观察5分钟后，症状若不缓解，继续给予小剂量（肾上腺素0.3mg）是可行的。

参考文献：

[1]钟南山、王明贵、杨帆等β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）。

[2]李晓桐、翟所迪、王强等《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J] .药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.

[3]李明华.过敏性休克的诊断和紧急处置[J].中国医刊,2008(04):17-19.

[4]《严重过敏反应急救指南》推荐意见[J].药物不良反应杂志,2019,21(002):85-91.

[5]国家药典委员会.临床用药须知(2015版)[M].北京：中国医药科技出版社.2017:199.