世界肾脏日：慢性肾脏病的常用药诱发肾动脉狭窄，这是在科普，还是在造谣？

天津大学泰达医院 李青

一个粉丝问我：沙坦类降压药为什么引起双肾动脉狭窄？我说不会呀，结果他发来了一篇文章的截图。

一个认证为“心内科某医师”发的文章说，“沙坦类降压药的不良反应之一就是可诱发双侧肾动脉狭窄”。

这可真是荒唐。

肾动脉狭窄的原因，不到20%是因为纤维肌性营养不良和自身免疫损伤，80%以上是因为肾动脉粥样硬化。肾动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化一样，诱因是高血压、高脂血症、糖尿病和抽烟等。

沙坦类降压药不但不会诱发肾动脉狭窄，反而通过控制血压，可减少动脉粥样硬化的发生，这已经得到大数据的明确证实。

一、沙坦类降压药在慢性肾脏病中的应用

沙坦类降压药的全名是血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（Angiotension receptor blockers, ARB），由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以俗称沙坦类降压药。

沙坦类降压药在降压之外还有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用，是肾内科最常用、最基础的用药。

2021年2月发布的《KDIGO慢性肾脏病血压管理临床实践指南》推荐，慢性肾脏病合并高血压患者，应优先选择普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。其要点是：

1、慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；

2、ACEI或ARB 降压的同时还有额外的心、肾获益；

3、建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到器官保护的目的；

4、在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；

5、ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；

6、ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；

7、如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；

8、应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。

也就是说：

1、慢性肾脏病患者应首选沙坦类或者普利类降压药，二者在降压之外，还有降尿蛋白和心脏、肾脏保护作用；

2、要使用允许的最大剂量；

3、定期监测血钾和血肌酐，发现血钾升高，不必停药，而是同时服用降钾药利倍卓或者降钾树脂。如果高血钾无法纠正，或者血肌酐升高超过基础值的30％，应该停药；

4、避免二者联合使用。

再通俗地说，几乎所有的慢性肾脏病比如糖尿病肾病、肾小球肾炎、高血压性肾脏病等，都要使用沙坦类降压药治疗，而且应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。

对以蛋白尿为主的慢性肾脏病，比如糖尿病肾病、IgA肾病、膜性肾病等，即使血压不高，但只要有蛋白尿，也要使用这类药发挥降尿蛋白和保肾作用。

二、有关沙坦类降压药的谣言

近些年关于沙坦类降压药的谣言，从没有间断过。

1、沙坦类降压药致癌

2018年7月，欧洲药品管理局（EMA）发布公告称，在缬沙坦原料药中检测出致癌物，这就是著名的沙坦类降压药“致癌事件”。

尽管后经证实，被检出致癌物的原料是中国某药企出口到欧洲的缬沙坦原料，原研的缬沙坦和其他公司生产的缬沙坦原料中未检出致癌物；尽管经过整顿，我国药监局宣布该药企后来生产的原料是安全的，但仍有许多不了解实情的人还在传播“沙坦类降压药致癌”的传说，以至于许多慢性肾脏病和高血压患者不敢使用此类药。

2、沙坦类降压药“伤肾”

沙坦类降压药可扩张肾小球动脉，但对出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉，可降低肾小球球内压，这是它降尿蛋白和保肾作用的主要机制。

但是，也是因为这个机制，在某些情况下可导致肾小球供血不平衡，引起血肌酐升高、血钾升高等问题。不过，不会造成肾小球的伤害，及时停药后血肌酐和血钾大多自行恢复。

3、这又冒出一个毫无根据的“沙坦类降压药诱发双肾动脉狭窄”的传闻，而且出自一位“心内科医师”之口，让人匪夷所思。

再次强调，长期使用沙坦类降压药不但不伤肾，反而保肾。

三、沙坦类降压药的安全性和禁忌症

沙坦类降压药主要通过肝脏代谢，对肾脏没有损伤。但是，此类药在个别情况下可以减少肾小球的血液灌注，导致血肌酐升高和血钾升高。这个副作用一般见于慢性肾功能衰竭合并肾动脉狭窄或者脱水的患者，其他情况极少发生。

所以，普通高血压患者使用沙坦类降压药是非常安全的，不用过度担心。

过去认为，如果血肌酐≥350µmol/L，就不能再使用沙坦类降压药，现在发现这个担心是多余的。临床实践证明，使用沙坦类降压药后血肌酐轻度升高（<30%）属正常现象，不用停药；如果血肌酐升高超过基础值的30%，就应该停药，并筛查原因。如果是由于脱水、有效循环血容量不足等原因造成的，那纠正原因后血肌酐可恢复到之前的水平。

沙坦类或者普利类降压药的禁忌症包括：

1、怀孕；

2、既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应；

3、双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；

4、治疗后血钾＞5.5mmol/L。

关于用药后高钾血症的问题，最新的KDIGO指南做出了解释。沙坦类降压药在降压的同时使肾脏获益，如果因为相关的高钾血症而停药，就使肾脏失去了该药对肾脏的保护作用，这对慢性肾脏病患者来说是一种损失。

近些年，一些口服降钾药比如环硅酸锆钠（利倍卓）、降钾树脂的上市，解决了慢性高钾血症的问题。所以，新指南建议使用或增加沙坦类降压药剂量后出现相关的高钾血症，应联合降钾药物，不必为此停药或减量。如果服用降钾药后仍无法纠正高钾血症，再考虑减量或者停药。

不知道这位医生“沙坦类降压药诱发双肾动脉狭窄”的结论有何依据？她是在科普，还是在造谣！

沙坦类降压药是目前我国应用最广的降压药之一，关于沙坦类降压药的谣言很多，慢性肾脏病可用的有效药物很少，拜托就让患者踏踏实实的用药吧。