小编导读

脉诊作为中医诊疗的主要手段之一，对于指导诊断、辨证、治疗等都具有重要意义。能否从指下分辨出各类脉象的不同，体察出一类脉象中不同证型间的细微差别，将直接影响是否将脉诊发挥出了最大作用。今天，小编就带大家跟随董雪峰老师走进“虚浮脉”，看看虚浮脉都有哪些类型。

一、虚劳纯虚证

这种脉的特点是浮而大，脉气濡弱，是里虚精气不固的表现，如下图。

虚劳纯虚证 来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

这个就是典型的虚劳证脉象。单纯虚劳不伴有其他邪气的虚劳证脉象就是这样浮大而濡弱。虚劳证脉象，张仲景在《金匮要略》里有比较明确的描述，如“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。”

因为虚劳里虚，气机把持收敛无力，表里均固护失职，精气因而外泄。表虚外泄，故而汗出多而恶风；里虚外泄，因而遗精、腹泻、腰腿酸软。脉浮，体现的是气机外泄；脉大，体现的是表里均虚、不固而泄；脉弱，体现的是虚的本质。

这种脉象就是使用桂枝汤类方，如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤等的最佳时机。桂枝汤中白芍味酸苦，有收敛之力，针对脉大外浮；桂枝辛温甘，有温补之力，针对脉弱无力。两者合用，就如紧握的拳头，能有力地把精气收回固敛。在临床上，我们可以反复地验证到使用桂枝汤为主的类方后，浮大濡弱的脉象会迅速地变小。同时，这也从另一个角度告诉我们，凡是以桂枝汤为主的方证，都应该符合脉浮大或者缓弱的特点。

我们上面讲的是单纯虚劳证不伴有其他邪气的情况。这种单纯虚劳证平时除了汗多、不耐劳累、劳累后容易喘悸、容易遗精等，其他就和正常人一样，是纯虚证。

临床上常见的纯虚劳证大致有持续轻度虚劳证和骤然过劳出现的虚劳证两种。后者多见于成人，前者多见于小儿。有人会感觉到不可思议，小孩子怎么会有虚劳证呢？实际上，小孩子的轻度持续虚劳证非常多见。一个是因为小孩子气血尚弱；第二个是小孩子经常会玩到过度疲劳而不自觉。临床上我经常可以看到以多汗、容易感冒、夜晚遗尿、大便容易干结等为主诉的小朋友。这个就是轻度的持续的小儿虚劳证。

下面我们以病例说明。

有一个小朋友，5岁，因为“经常鼻塞、流脓涕”来诊。患儿平时出汗很多，容易反复感冒，脉象上右寸脉明显的浮大而濡弱，右关则偏弦紧，左脉细。脉象如下图。

来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

这个就是虚劳证伴太阴寒饮。因为虚劳，所以经常汗出、感冒；因为外感引动太阴的寒饮，所以经常鼻塞流涕发作。治疗用桂枝加龙骨牡蛎汤针对虚劳证，用肾着汤加白豆蔻、陈皮针对太阴的寒饮。具体处方如下：

黄芪20g，天花粉15g，白芷10g，桂枝12g，白芍15g，大枣15g，生姜15g，炙甘草8g，龙骨15g，牡蛎15g，白豆蔻10g，陈皮8g，干姜10g，白术10g，茯苓10g，菟丝子15g。

5剂。

患者吃完5剂药后复诊，出汗明显减轻，痰涕减少，右寸脉也明显的变小变弦，不浮不大也无濡弱了，治疗上继续用桂枝龙骨牡蛎汤为主巩固。

二、虚劳兼表邪

如前所言，单纯的太阳表证里不虚脉会浮，单纯的虚劳证脉也会浮。那么如果虚劳证同时又有太阳表证，情况会怎样呢？脉象将如何变化，临床如何处理呢？

01 虚劳证兼太阳伤寒

虚劳证病人感受风寒，当然不能因为有太阳风寒证就照搬使用麻黄汤。那究竟应该怎么处理呢？

我们来看张仲景《伤寒论》条文：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。”

外感风寒，表气闭，里有郁热，本应用大青龙汤。但是这个人有虚劳体质，脉浮大而弱，不能直接使用大青龙发汗，那怎么办呢？张仲景使用桂枝二越婢一汤，非常巧妙地用两份桂枝汤来针对这个虚劳外感，加一份越婢汤来针对这个郁热。

如果虚劳证感受风寒，没有化热呢？那么就用桂枝二麻黄一汤。下面我们来看病例。

一个小朋友，7岁，因“感冒流涕发作”来诊。脉诊右手脉濡弱，左寸脉微弦。从右手脉濡弱可知该患儿是素有桂枝汤体质。从左寸脉微弦可知表受微寒，水气初凝。治疗用桂枝二麻黄一汤为主。处方如下：

麻黄5g，杏仁12g，桂枝12g，大枣10g，生姜10g，炙甘草6g，黄芪15g，花粉12g，陈皮10g，防风10g，葛根10g，白芍12g。

3剂。

服药后家长反馈，孩子吃了1剂就基本好了。

当然这是比较轻的风寒证。如果是比较重的风寒兼饮证，气机趋表明显，里气空虚严重，那么脉象和治疗思路都会明显不同。

02 虚劳兼风寒重证

《脉诀》对浮脉描述为：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”这个“如水漂木”非常形象地表达了浮脉的位置形态。但是作者没有进一步阐明这只是浮脉的一个特殊情况，而非浮脉的常态。

这种“如水漂木”的状态，提示气机欲外脱，此时固敛尚不及，当然不能贸然发汗。

那么应该怎样处理呢？

我们参考一下《伤寒论》类似条文：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”（49）“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”（50）

其中，49条讲的应该是骤然过劳（与误用下法同义）导致虚劳证的严重风寒外感。这种情况，张仲景认为不能发汗，应当让患者通过休息，阳气恢复则有可能自愈。50条讲的应该是素有虚劳证的严重风寒外感。这个时候即使休息，阳气也不能很快恢复了。这种情况张仲景告诫不能发汗，但是没有说应该怎么处理。但是结合这两个条文分析，应当以温阳补虚固脱为法治疗，唯有正气恢复之后，才能考虑是否需要发汗祛除风寒。

“如水漂木”的脉象如下图。

“如水漂木”的脉象 来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

这种“如水漂木”的脉象，临床偶尔可以碰到。我以前曾经治疗过一个类似病例，是一个痛风发作、脚踝肿痛的患者。该患者脉浮弦紧，按之则下，松手即起，尤其右尺脉明显。我当时用了解表化湿兼温阳的思路治疗。患者反馈吃药后疼痛无明显缓解，反而觉得疲累异常。现在回想起来，也许当时应该先用桂枝加龙骨牡蛎汤较好。

重磅临床新书

除了虚劳兼太阳伤寒和风寒重症之外，虚劳脉象还有兼太阳中风、兼太阴中风、兼血热、兼血燥、兼风寒湿痹等多种情况，在书中董雪峰老师都为大家进行了详细分析和治疗指导。

在这本《图解脉诊》中，董雪峰老师用图画讲解脉象，从诊脉的基础手法，到临床方脉结合，层层深入地带领大家学习脉诊。不论你是零基础的中医爱好者，还是拥有一定实践基础的专业人士，都能从中学有所得。

《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

本书以大量直观的图示帮助读者快速学习和掌握脉诊。全书分为上、中、下三篇。上篇和中篇阐释了脉诊的基础知识，以图文形式对常见脉象进行了论述。下篇以临床医案和《伤寒论》经方为依托，进一步分析各种临床病例的脉象，将那些已经通过临床反复验证的稳定性高的脉象，用图像的方式表现出来。本书既是图解脉诊，也可以理解为脉解伤寒方，为经方的研究提供了一种新的思路。

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本文部分内容选自《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》（中国中医药出版社出版，董雪峰著），由悦读中医（微信号ydzhongyi）推荐发表，封面图片及文中插图源于摄图网，版权归原作者所有。如有使用不当，请联系删除。未经授权，请勿转载！