上周六夜班，深夜11点我接到普外科的急诊电话：

28岁男性患者，3月2日因为从高处坠落导致脾破裂和腰2、3横突骨折，肝周、盆腔积液。当天晚上予以急诊手术，现在是术后第3天，今天傍晚开始出现呼吸困难，夜间氧饱和度降至90%，请你们来会诊一下。

一个平素体健的年轻小伙子，突然出现呼吸困难，需要我们格外重视。于是我立即赶往外科，患者正半卧位休息，家属告知情况：

患者从今天下午开始陆续有咯痰，主要是白痰，有时也会咯血，量特别多，呼吸也特别费力。

我又问患者的尿量情况，家属告知白天尿量很少，不过傍晚用过一次速尿针后，尿量有所增加。

这时候，我基本上有所判断了，接着看到心电监护上心率120次/分，血压149/89mmHg，氧饱和度88%，呼吸28次/分。眼结膜轻度苍白，肺部听诊两肺满布湿罗音。腹膨隆，软，无压痛，移动性浊音可疑阳性。

于是，我示意主管医生来到走廊上，询问病情变化，和他们的判断。主管医生告诉我，他们发现患者的D二聚体从5000ug/L，升到了7920ug/L，所以怀疑是肺栓塞。

肺栓塞？为什么会考虑肺栓塞？是因为患者有严重创伤同时卧床3天吗？理由充分吗？还会不会有其他可能？

例如，患者在脾破裂后往往出现大量失血，导致严重的贫血，而贫血也会导致缺氧、气急，不过通常不会引起氧饱和度下降。查看患者的化验单，患者的血色素从入院时的128g/L下降到了84g/L。

还有患者脾破裂术后，可能有腹腔和盆腔积液，再加上术后肠蠕动减弱，膈肌上移，可能会使胸腔容积减少，也可引起呼吸困难，但是通常氧饱和度也不会明显下降。

这个时候床边胸片已经拍好，结果如下：

从胸片上，可见心脏增大，两肺门血管影增粗增浓，左侧肋膈角消失。结合前面的体检，我推测患者为急性心力衰竭和肺水肿。可是问题是这个年轻小伙子怎么会有心衰呢？

我查看了体温单和医嘱单，患者由于禁食，而且考虑患者是个大个子（身高180cm，体重100kg），所以给予了每天约2800-3000ml的液体量，其中含钠盐的液体（如生理盐水和葡萄糖盐水约有2000ml），尿量和引流管引流量只有1320ml和1000ml，存在明显入量大于出量。即使考虑到呼吸道和皮肤的水分排出，估计每天纯入量有1500ml。

鉴于患者病情加重，于是安排患者入ICU治疗监测，我留下来和外科医生交流。我认为患者是心衰而非肺栓塞，其理由有以下几个：

从临床表现上看，肺栓塞患者出现咯血的机率很低，通常会伴有胸痛，因为肺栓塞的咯血多是因为远端肺组织因为血管栓塞导致肺组织坏死，而这种情况下会出现胸膜炎样疼痛。这位患者有咯血但没有胸痛，因此肺栓塞可能性减小。但是肺水肿出现咯血却很少会有胸痛。

从体征上看，肺栓塞由于会导致迷走神经兴奋，加上如果是较大的血栓会阻断血流，因此左心的回心血量会减少，从而出现血压会下降；但是心衰肺水肿的病人有充足甚至过多的回心血量，加上交感神经兴奋，外周血管收缩，往往会出现血压增高。而本患者正是血压增高。

另外肺栓塞的肺部体征很少，除了呼吸和心跳加快，通常叩诊清音，呼吸音也正常；而肺水肿的患者由于气道和肺泡内大量液体，因此肺部可以听到水泡音。

从影像上看，肺水肿患者胸片上可见肺门增粗增浓，肋膈角变钝（提示胸腔积液）；但肺栓塞由于外周血管没有血流而出现外周血管稀疏但肺门血管扩张的情况，被称为WeserMark征。

给患者做了N端脑钠肽前检测，结果是正常高限的三倍，从侧面也证实心衰。转入I CU后，患者接受了严格的液体管理，出量大于入量，患者的症状很快得到了改善，过了两天复查胸片结果如下：

虽然心脏还是增大，但是两肺门血管影开始变淡。

本公众号多次提到肺栓塞，但是发现很多同道仍然存在误区，这需要我们要不断加深基本理论、基础知识的理解，灵活应用这些知识去指导我们诊断和治疗。造成不能唯D二聚体去诊断和分析，这也是我一再强调的临床思维。