非心源性胸痛(non cardiac chest pain，NCCP)是指胸痛与冠状动脉疾病无关，即所谓冠状动脉造影阴性的胸痛。

病因包括：食管源性胸痛、消化性溃疡、精神障碍，以及肋间神经炎、胸膜炎等胸壁局部肌肉筋膜软骨的疾患。最常见的原因是食管疾病，占50%～87%，称为食管源性胸痛。

其疼痛机制较复杂，可能有多种因素参与。食管壁有化学、机械感受器，当受到反流的胃酸等化学刺激或受到牵拉等机械刺激时可引起疼痛；食管壁缺血时亦可引起疼痛；食管的敏感性增高也是重要因素之一；食管运动障碍亦可引起疼痛，其中是否存在神经肌肉性病变尚不清楚。

食管源性胸痛的典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛，呈挤压性或烧灼样，多在饭后30～60分钟发生，酷似“心绞痛”。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发，亦可自发性发作。

检查方法

1.食管测压:被认为是检测食管运动功能的“金标准”。

2.食管腔pH测定和pH监测:主要用于证实对质子泵抑制剂反应差的患者是否的确存在GERD。

3.激发试验:(1)滴酸试验食管滴酸试验(acid perfusion test，APT)是一项检测食管酸敏感性的方法，是酸反流性食管源胸痛的可靠试验。(2)药物激发试验目前多推荐应用依酚氯铵激发试验。(3)食管气囊扩张激惹试验该试验是最早用于鉴别心源性胸痛与食管源性胸痛的试验。(4)质子泵抑制剂诊断性治疗试验质子泵抑制剂试验简便易行，具有较高的敏感性和特异性。(5)食管吞钡检查X 线钡剂造影检查对食管炎症诊断价值不大。阴性结果不能排除食管疾病的可能性。(6)内镜检查通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。(7)食管肌电图检查是一种新的检查方法，能揭示食管运动障碍的原因，但临床应用较少，有待进一步完善。

诊断与鉴别诊断

1.食管源性胸痛特征：疼痛可由不同程度的活动引起，但常在活动停止后10分钟左右出现；也可由进食过热或过冷液体食物引起；夜间发生的可持续数小时；胸骨后疼痛一般不向两侧放散；疼痛可被抗酸药缓解；常伴有其他消化道症状如反胃、烧心、上腹胀满、早饱和吞咽困难；常缺乏体征。但少数食管源性胸痛可表现为压榨感，也可向背部、颈部、颊部或手臂放射，性质类似心绞痛，程度可以很重。

2.诊断程序：食管源性胸痛必须结合临床表现和各种检查方法，才能做出正确的病因学诊断。对反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心血管方面的检查，以排除心脏疾患。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X 线钡剂造影检查对食管炎症诊断价值不大。对症状不典型或内镜检查阴性者可作24小时食管内pH 监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一致性可以确诊。也有人提出如根据临床症状疑诊GERD者，可试用质子泵抑制剂试验性治疗，如果有效，可做出GERD的临床诊断。部分患者胸痛与食管异常的因果关系不易确立，因此，尚需进行激发试验。为提高阳性检出率，可进行联合检查。

3.鉴别诊断：食管源性胸痛需与下列疾病鉴别。

（1）心源性胸痛：食管与心脏的神经支配一致，食管源性胸痛的症状酷似“心绞痛”，所以，首先要进行有关心血管方面的检查，包括心电图及其运动试验和冠状动脉造影，经上述检查大部分心源性胸痛可以诊断。但有些患者冠状动脉造影完全正常，不能完全排除心血管因素，有时胸痛是一种微血管性心绞痛，有心绞痛表现，但经标准的心脏检查(包括冠状动脉造影)未发现主要的冠状动脉循环变化，这种心绞痛是由冠状动脉小血管灌注不足所致，而常规的冠状动脉造影不能发现微小的、一过性的心脏血供方面的变化。其临床特点是劳力性胸痛，用钙通道阻滞剂治疗有效，预后较好。微血管性心绞痛也可与冠心病心绞痛一样引起平滑肌功能紊乱，导致食管动力障碍如弥漫性血管痉挛，“胡桃夹”食管等。另外，值得注意的是，心脏和食管疾患可同时存在，其胸痛是两者共同作用，两者同时存在代表了更为普遍的平滑肌痉挛性疾病，为诊断和处理造成困难。

（2）主动脉源性胸痛：见于主动脉夹层动脉瘤和囊状主动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤以40～70岁男性高血压患者居多，胸痛类似心肌梗死。疼痛突然发生，剧烈。 X线检查可见主动脉增宽、假囊造成的双层壁轮廓，B超、CT检查及主动脉造影可以确定诊断。囊状主动脉瘤较少见，病史、X线检查和动脉造影可做出诊断。

（3）肺源性胸痛：见于肺栓塞和气胸。肺栓塞多发生于40岁以上长期卧床患者，发病早期可引起胸痛、呼吸困难及心电图改变。胸膜摩擦音或X 线检查发现肺部浸润或少量胸腔积液有助于诊断。自发性气胸可引起剧烈的刀割样胸痛，同时伴有胸骨后压迫感或胸内紧缩感，突发呼吸困难为其特征，X线检查有助于诊断。

（4）胆道疾病：急性胆道疾病可引起心肌梗死样胸痛，有人称之为“胆心症”，因胆囊的感觉神经纤维定位于胸膜壁所致。慢性胆囊炎引起反复发作的前胸下部和上腹部的轻微疼痛，有时疼痛性质和部位类似心绞痛，B 超、CT 检查及胆道造影有助于鉴别诊断。

（5）带状疱疹：可引起剧烈胸痛，但部位与肋间神经分布一致，体检时可发现疱疹或水泡。

（6）下颈部椎间盘脱出：本病常压迫神经根而引起胸痛，疼痛与某种动作和姿势有关，如弯腰、转身或蹲的时间过长等，咳嗽、喷嚏、深呼吸或用力排便时疼痛加剧。疼痛于卧位休息几小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒。病史、X 线及CT 检查有助于诊断。

（7）精神障碍所致胸痛：精神因素在非心源性非食管源性胸痛的发病中起了一定的作用，有学者认为非心源性非食管源性胸痛中有30%～50%为精神障碍所致。患者除有胸痛外，尚有其他躯体异常表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍，抗抑郁和抗焦虑药物有效。

治疗

食管源性胸痛的治疗首先应缓解症状，消除患者对“心脏病”的恐惧心理，同时积极地针对不同的食管疾病进行病因学治疗，治疗措施如下。

1.胃食管反流及LES低压或功能不全性胸痛的治疗：以预防反流、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：（1）抑制胃酸分泌，质子泵抑制剂经验性治疗仍然是首选治疗方案。（2）促动力药物，甲氧氯普胺(胃复安)为多巴胺受体(中枢及外周)阻断剂，多潘立酮为多巴胺外周阻滞剂，均能提高LES 压力，而对食管运动无大的影响，可减少酸性胃内容物的反流及其对食管的刺激。莫沙比利为非抗多巴胺受体的药物，作用广泛，有促进全消化道运动作用，可增加LES 压力和食管下端的蠕动，促进食管对酸性胃内容物的清除，缩短食管与酸性反流物的接触时间，从而减少食管的损害，以缓解疼痛。（3）减少一过性食管下括约肌松弛，一过性食管下段括约肌松弛(TLESR)是引起大部分反流症状的原因。γ-氨基丁酸(GABA)作用于GABA受体调节TLESR发生。氯苯氨丁酸(巴氯芬)是GABA 受体激动剂之一，研究发现它能减少TLESRs发生次数，进而减轻反流症状，同时增加LES下段压力。其他GABA受体激动剂如lesogaberan(AZD3355)和AZD9343也有同样作用，但由于眩晕及少见的一过性肢体麻木等显著不良反应，使其应用受到限制。（4）手术治疗，对质子泵抑制剂治疗反应不佳的确诊GERD 患者，可选择手术治疗。但外科手术并非没有严重并发症，而且对质子泵抑制剂反应不好的患者，手术预期效果也不乐观。腹腔镜胃底折叠术(LNF)是最常见抗反流手术方式。（5）内镜下胃底折叠术，是近期开始应用于临床的抗反流治疗方法，但尚未得到美国食品药品监督管理局(FDA)认证。目前还需要随机对照试验来进一步验证这种方法的有效性，但早期试验数据显示这种方法具有应用前景。

2.食管运动障碍性胸痛的治疗：非反流性食管源性胸痛通常认为与食管运动异常有关，这些症状较难治疗，目前的治疗手段包括肌松剂、止痛治疗、内镜下肉毒杆菌毒素治疗，以及心理治疗等。

内容摘自：《实用消化病学》（第3版）

主编：于皆平 沈志祥 罗和生

一部关于消化病学的实用性医学资料

主编寄语

1999年由武汉大学人民医院牵头编写的《实用消化病学》（第1版）问世以来，广受读者好评，并于2006年经精心修订、不断完善后再版，作为本书的编著者，我们既感到无比欣慰，又觉得责任重大。

《实用消化病学》是每一位编者辛勤劳动的结晶，也是无数读者的挚爱。为适应当代医学的迅猛发展，不断追求卓越，我们全体编者再次投入饱满的热情，在第2版的基础上精心雕琢了《实用消化病学》（第3版）。

在前两版的基础上我们做了如下修订：①丰富了内镜下诊治的一些新技术、新观点，比如：窄带成像技术、共聚焦内镜、超声内镜引导下的细针穿刺等；②参照国内外最新学术会议成果及专家共识，对一些相关章节进行修正和完善；③丰富并更新了相关参考文献；④精益求精，字斟句酌，尽量减少错漏之处，确保语句易读易懂。

于皆平 教授，全国著名消化内科专家，国务院政府特殊津贴专家，湖北省消化内镜学会名誉主委。擅长于消化系统乃至大内科疑难、危重、杂症的诊断和治疗，在胃肠内镜诊疗操作方面具有十分精湛的技术，尤其精于消化道疾病的内镜治疗。主持多项国家自然科学基金研究课题、省级课题等。

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