谷氨酰转肽179是什么原因(谷氨酰转肽酶179严重吗)

【栏目简介】

《在线心内会诊室》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的疑难复杂病例会诊专栏，针对住院患者中涉及多学科会诊的疑难复杂病例，提出诊断难点、治疗矛盾点，邀请各内科、外科、影像科、检验科等相关科室，一起为该疑难病例会诊，明确诊断思路和治疗方案，旨在提高青年医师对疑难复杂病例处置的思路建立能力。

近来我科收治一例外省患者，既往肺栓塞病史，经规律抗凝治疗仍出现活动后气短等症状，反复发作，规律药物治疗效果欠佳，经我科多次讨论，明确诊断，反复行介入治疗后症状完全缓解。

病例摘要

主诉

主因\"活动后呼吸困难8年，加重1年\"入院。

现病史

患者女性，55岁，8年前出现活动后呼吸困难，上一层楼或平地步行100米即感明显气促，休息数分钟后可缓解，伴胸痛（具体性质及疼痛时间不能详述），伴晕厥一次（持续时间不详），就诊于当地医院，行肺CTA、超声心动图、双下肢彩超检查，考虑\"肺栓塞、肺动脉高压、肺源性心脏病、下肢静脉血栓形成\"，先后予低分子肝素、华法林抗凝治疗，患者活动后喘息较前好转，出院后规律服用华法林，PT-INR维持在2~3。于入院前1年余，患者自觉轻度活动后呼吸困难加重，伴周身水肿，予抗凝、利尿、降肺高压等对症处理治疗，先后规律予以磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i）及内皮素受体拮抗剂（ERA）等靶向药物治疗，上述症状未见好转，多方转诊后于1年前第一次就诊于我科，先后于我院就诊8次，并完成8次经导管肺血管成形术（PTPA），本次入院为行第9次PTPA治疗。

既往史

双下肢静脉曲张10余年。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认吸烟、饮酒史，否认异常药物服用史。

查体

体温36.5℃，脉搏68 bpm，呼吸18 bpm，血压115/73 mmHg；神清语利，正常面容，皮肤黏膜无出血，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界增大，P2亢进，心率68 bpm，律齐，三尖瓣听诊区收缩期可及2/6级杂音。无奇脉，腹平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，未及肝肿大，移动性浊音（-）。双下肢水肿（2+）。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后化验

血常规：白细胞4.76*109/L，红细胞4.25*1012/L，血红蛋白135 g/L，血小板179*109/L。

凝血功能：D-二聚体568 ng/ml（↑），纤维蛋白原（FIB）3.5 g/L，PT-INR 1.93（↑）。 尿常规：正常。

便常规：化学法（-），免疫法（-）。

肝功能：总蛋白（TP） 65 g/L，白蛋白（ALB）38 g/L，天冬氨酸转氨酶（AST）18 U/L，谷氨酸转氨酶（ALT）17 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）231 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）24 U/L，总胆红素（TBIL）13.5 µmol/L，直接胆红素（DBIL）3.4 µmol/L。

血脂：甘油三酯1.71 mmol/L，胆固醇4.22 mmol/L。

肾功能：血尿素氮（BUN）5.9 mmol/L，肌酐（Cr）54 µmol/L。

电解质：钾3.7 mmol/L，钠142 mmol/L，氯101 mmol/L。

BNP：451 pg/ml（↑，1年前），70.5 pg/ml（本次入院）。

免疫全项+风湿抗体（1年前）：未见异常。

入院检查

心电图（1年前）：窦性心律，电轴右偏，右室增大，ST-T改变（图1）。

图1

心电图（此次入院）：窦性心律，电轴右偏，右室增大，ST-T改变（图2）。

图2

超声心动图（1年前）：右心增大，主肺动脉增宽，肺动脉高压（平均肺动脉压mPAP：44 mmHg）（图3）。

图3

超声心动图（此次入院）：右心增大，主肺动脉增宽，肺动脉高压（图4）。

图4

1年超声随访，见表1。

表1. 1年超声随访结果

胸部X-Ray（1年前）：心影增大，肺动脉段凸出，双肺肺纹理稀疏（图5）。

图5

胸部X-Ray（本次入院）：心影增大，肺动脉段凸出，双肺纹理较前增多（图6）。

图6

肺动脉CTA（1年前）：多发段以下肺动脉充盈缺损，双肺纹理稀疏，肺动脉增宽（图7）。

图7

CTPA三维（1年前）：多发段以下肺动脉充盈缺损，肺动脉增宽，肺动脉远端可见\"残根征\"（图8）。

图8

此次入院后行第9次PTPA术后右心导管：肺动脉压力术前70/19（36）mmHg，术后50/16（29）mmHg ，压力接近正常（图9）。

图9

病例讨论

王宙明医师介绍病情及肺动脉高压分类

患者中年女性，主因活动后呼吸困难入院，既往\"下肢深静脉血栓（DVT）、肺栓塞\"病史，心电图示右心负荷增加；超声心动图示右心明显增大、主肺动脉增宽、肺动脉高压；生化免疫检查未见异常；肺动脉CT血管造影（CTPA）见部分肺动脉充盈缺损，远端肺动脉可见\"残根征\"，先后予以9次PTPA治疗后，活动耐力明显增加，右心及平均肺动脉压接近正常。

结合既往病史及化验检查，诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、右心功能不全、心功能III级（WHO）明确。其主要诊断标准包括：肺栓塞患者经足剂量的抗凝药物规律抗凝治疗3个月后仍存在V/Q显像显示通气/灌注不匹配及CTPA显示部分段动脉或亚段动脉充盈缺损；右心导管示mPAP≥25 mmHg，PAWP≤15 mmHg及PVR>3 Woods。在肺高压分类中属于IV类肺高压，在诊断过程中我们需要与特发性肺动脉高压、免疫相关性肺动脉高压、左心疾病相关性肺高压、肺部疾病相关肺高压、先天性心脏病相关肺高压等常见原因引起的肺高压相鉴别。根据2018年中国肺高压诊断与治疗指南，肺高压主要分为以下几类，见表2。

表2

肺动脉高压是一种慢性不可治愈的疾病，随疾病发展导致右心衰竭甚至猝死，规律治疗可以延缓疾病进展，治疗包括以下几方面。

一般治疗。（1）避孕：所有确诊肺高压患者均需避孕；（2）康复训练：适度（以症状为导向）；（3）择期手术应尽量避免全身麻醉；（4）预防感染，定期接种流感疫苗；（5）心理支持；（6）出行：低氧患者避免飞机出行，避免至高海拔超过1000米的地区。

支持治疗。（1）抗凝：CTEPH、特发PAH需长期抗凝，其他类型根据情况；（2）强心：出现右心增大、右心功能不全患者考虑；（3）利尿：容量负荷过重患者；（4）吸氧：低氧患者；（5）补铁：贫血患者。

靶向药物治疗及部分患者可行介入治疗。本例患者确诊为CTEPH，在一般治疗及支持治疗的基础上，早期联合靶向药物效果欠理想，因此在连续9次PTPA治疗后，可以看到其右心较入院时明显减小，肺动脉压力也接近正常，后续治疗中是否可以考虑在一般治疗及支持治疗基础上停用靶向药物？

高玉霞教授就靶向药物治疗阐述观点

该患者确诊为CTEPH，幸运的是患者在我院心内科杨振文教授的介入治疗下肺动脉压力逐渐下降接近正常，后期是否考虑停用靶向药物治疗可以再观察，至少为患者提供了一种选择。目前国内能进行PTPA治疗的中心非常少，大部分患者尤其是非CTEPH患者根本没有机会接受介入治疗，很多患者甚至连基础治疗都没有，或仅有部分患者接受靶向药物治疗，靶向药物在改善肺高压患者6分钟步行距离、心功能、降低肺动脉压力方面已有很多临床试验证实，因此靶向药物治疗非常关键。

我们知道，在没有靶向药物时代，特发性肺动脉高压的平均生存时间约为2.8年，近年来靶向药物的出现挽救了大部分患者，延缓了疾病进展，提高了患者远期生存率，不得不说靶向药物时代已经到来。对于靶向药物的认识及应用，作为心血管内科亚专业的医师必须掌握，目前国内外上市的靶向药物主要有三大类，包括磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i）、内皮素受体拮抗剂（ERA）、前列环素类似物，其各种药物的机制主要见下图10。

图10

目前国内上市的药物主要有ERA（波生坦、安立生坦、马西滕坦）、PDE-5i（西地那非、他达拉非）及鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）、前列环素类药物（曲前列尼尔、吸入用伊洛前列素、司来帕格）。具体哪一种药物对某一类型肺高压更有效，目前尚不清楚，可根据患者的风险评估，对低危或低中危患者初始可选择单药治疗，中危及以上患者建议初始联合治疗（PDE-5i+ERA或ERA+前列环素类似物或PDE-5i+前列环素类似物）；若患者病情高危，甚至可以初始三联治疗（PDE-5i+ERA+前列环素类似物）。如何评估患者危险分层，可根据2015年ESC指南及2018年尼斯会议简易版评估（表3），当然如果患者适合介入治疗，在靶向药物治疗的基础上，优先选择介入治疗。哪些患者适合介入或手术治疗呢？

表3

杨振文教授介绍介入及手术治疗方法

肺高压是一种致残性及致死性疾病，遗憾的是我们目前对这类疾病的认识还非常少，虽然目前国内将此类疾病归为罕见病，但是基于我国国情，人口基数较大，以及部分心血管中心对疾病认识的欠缺，肺高压潜在患者是一个非常庞大的群体，因此对肺高压疾病的认识、科普、诊断、治疗均非常重要。王宙明医师及高玉霞教授已经讲到了肺高压疾病的分类及治疗，尤其靶向药物治疗非常重要，因为目前能介入或手术治疗的肺高压患者非常少，能进行肺高压介入及手术治疗的心血管中心少，真正能接受介入或手术治疗的患者就更少。

介入或手术治疗主要包括哪些方式呢？目前国内外成熟的或正在试验的技术主要有肺动脉内膜剥脱术（PEA）、PTPA、房间隔造口术，以及最近正在进行临床试验的肺动脉去神经术（PADN）。PEA主要适用于肺栓塞后的CTEPH患者，并且其栓塞部位在肺动脉近端，主要在段动脉以上，但目前国内能开展PEA的中心非常少，很遗憾我们中心就不能。

房间隔造口术是一种姑息治疗，适用于终末期肺高压患者缓解症状或者在等待心肺移植前衔接治疗，相当于人为造成房间隔缺损来减轻右心负荷，改善患者症状，该手术是姑息治疗，并不治疗肺高压，只是改善症状或衔接心肺移植，因此能开展的中心更少，在心肺移植供体来源很少的情况下，该手术实施起来非常困难。

PADN是由陈绍良教授发起的一种新的介入治疗方法，旨在通过高频电流消融左肺动脉与主肺动脉交界处的交感神经，以此来降低肺动脉压力，该试验正在进行中，具体效果怎么样需进一步考察。我们中心参加了PADN临床试验，从目前入选的患者来看，该技术可能有一定效果。

PTPA介入治疗是借鉴冠状动脉球囊扩张的办法，经导管利用球囊扩张闭塞或狭窄的肺动脉血管。对于适合的患者，该技术有望将肺动脉压力降至正常，主要适用于不适合PEA的CTEPH患者、PEA术后残余狭窄的CTEPH患者，以及部分大动脉炎累及肺血管的患者，治疗效果显著，可明显改善患者心功能以及降低肺动脉压力。目前在日本及部分欧美国家该技术发展很成熟，但国内开展的中心并不多。我们中心自2011年开始开展此技术，目前已累计完成上百例PTPA，效果很好，部分患者的肺动脉压力已恢复正常。

虽然目前有以上的介入或手术治疗方法，但能进行介入或手术治疗的肺高压患者还是很少。该患者虽然能接受介入治疗，但可以看到反复进行了9次PTPA，治疗次数多且尚未完全恢复正常。我们希望在后续的治疗中，能更加精简介入治疗次数，最大程度地改善患者预后。

杨清教授总结发言

综合各位医师意见，结合患者病史、临床检查，该患者诊断CTEPH明确，肺高压是一种致残致死的罕见病，其识别、诊断、治疗均非常困难。该病例从诊断、靶向药物治疗、介入治疗方面充分体现了我们中心在治疗肺高压上的实力。本病的特殊点在于少见、治疗困难，诊断需要包括心内、呼吸、免疫、影像等多学科会诊，排除其他肺高压后确诊。因此，临床医生要拓宽思维，不能只拘泥于本专业内容，要多多进行跨科室的思维碰撞，并结合各个临床检查检验科室，才能全面、完善地了解病情，做出正确诊断，为患者解除痛苦。我们希望肺高压有朝一日能像高血压一样被大家熟知，像高血压一样治疗。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉