文章来源：山西某院《2020年医保稽查》课件

二级及以上公立医疗机构应禁止：分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、其他违法违规行为

基层医疗机构应禁止：挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为

社会办医疗机构应禁止：诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为

“备注”一栏标有“▲”的药品：限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付

“备注”一栏标注了适应症的药品：指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

“备注”一栏标注了二线用药的药品：支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据

限工伤保险：氢鲲软膏剂、A型肉毒毒素注射剂、人用狂犬病疫苗（Vero细胞地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞)、胸腺法新注射剂、疤痕止痒软化乳膏

限生育保险支付药物：地诺前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮、益母草注射液

分解收费：所谓分解收费项目，是指将原本为一个项目的收费分解为两个或两个以上不同的阶段，冠以不同名称收费。

关于数字化摄影收费问题：某省级价格主管部门制定的数字化摄影（CR）收费标准中已包含X线摄影检查成本的，医疗卫生机构同时向患者收取数字化摄影（CR）和X线摄影检查费用的，属分解收费的价格违法行为。

重复收费：是指对同一个收费对象或者同一个收费项目在同一个法定一次收费期间内进行两次或者两次以上收费。

超标准收费：

是指医疗机构擅自扩大某个收费项目涉及的范围或者法定收费对象范围。

例：超标准收费

套用项目收费：指对收费对象或者收费项目变更成另一种项目名称收费。

1、套餐式检验

具体有下面几种常见情况：比如说生化系列检查，各个医疗机构基本一入院就给患者下套餐式的化验，包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、艾滋病抗体、梅毒抗体、凝血系列、电解质、血流变、甲肝、乙肝系列、丙肝等、甚至有些定点医疗机构把肿瘤系列检查、类风湿因子、抗链O检查等都列为入院常规检查项目，这里面有许多检查属于特殊检查，是需要根据患者的实际临床症状、现病史、既往史等情况而决定是否去做，这里面每一项化验看似价格不高但是数量巨大，叠加起来就是一笔庞大的金额，这对基金的流失也是一笔不小的数目，因此需要我们在稽核的时候认真对待这个问题，同时我们也可以结合后台大数据查阅发现相关疑点，从而进一步核实这些问题。

这是讲的化验问题，还有一种常见情况就是彩超系列检查，比如说一入院就给患者做腹部彩超、心脏彩超、颈部彩超、四肢彩超、浅表彩超，男的做个泌尿系彩超查个前列腺，女的做个妇科盆腔彩超查个子宫呀、卵巢呀、输卵管呀、子宫附件等。这里面其实除了腹部彩超和心脏彩超外其余也都属于特殊检查，是应该依据患者的临床表现来决定是否需要去做。但是我们在稽核过程中经常会遇到这种套餐式的检查，这就需要我们具体判定其合理性。

2.特殊检验：

作为医疗机构认为，随着医学进步，新的检验方式不断出现，检验项目也在变化，检验的增加是为了更好的提前预判疾病风险，因此被拒付是不合理的。这个问题其实跟上面讲的这个有点类似，这是一个矛盾点，作为医疗机构或者说是临床大夫认为患者有点症状就去给做了。比如说一个高血压病人，血压升高引起的头疼，他就给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这里面会出现临床大夫或者医疗机构辩解说是为了防止出现医疗纠纷而是去做的，但其实是为了多传费用。这就需要我们高度重视这些问题。这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。

3、串换试剂

常见的就是试剂购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种检验医疗机构也确实是做了，但是上传的费用高了。这就需要我们在稽核的过程中去医疗机构的化验室、检验室等实地去调查取证以确定医疗机构是否存在这些问题。

其实还有一种体检式检验，具体来说就是某些医院患者需要做一些体检项目，但是做这些检验门诊是不予报销的，因此医疗机构就把患者收治入院然后做了全套的检查，而且没有具体的治疗，这就属于典型的体检式检验，这也有一个案例：某医院为一名9岁的儿童做了全身检查甚至包含血脂、血流变、感染筛查等等，同时没有采取任何治疗手段。这是一种比较恶劣的行为，需要我们大家重视这些内容。

关于麻醉中常见的一个问题，在临床诊疗类中有一个说明就是“临床各系统诊疗项目的收费价格均已包含了局麻、表麻费，如须由麻醉师实施麻醉按相应价格收取”，例如像临床诊疗类中常见的一些腰椎穿刺术、神经阻滞治疗、胸腔穿刺术、纤维镜检查和治疗等，另外给大家举个例子就是中医理疗中的“小针刀治疗并非手术项目属于中医理疗治疗，此项目是不能收取”局部浸润麻醉“和”“神经阻滞麻醉”。

除非这些麻醉是必须的经由麻醉师去实施的可以收取这笔费用，否则不是麻醉师实施的话就属于违规收费。

还有一类就是介入治疗也已包含了局麻费用，比如说常见的就是静脉介入治疗中的经皮选择性静脉置管术、冠脉介入诊疗中的冠状动脉造影术都不能额外收取局麻费用，这笔费用均已含在了它们的定价中了。

这些是我们在实际工作中容易忽略的一个问题，需要我们大家认真对待。