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作者：462医院 Skyrising副主任医师

来源：医脉通知识银行《影像病例：从入门到精通》病例集

简要病史

病史：患者，男，52岁，因急性上腹痛入院，墨菲征阳性。

病例回顾

影像资料

图1-CT平扫

如果是你，会如何鉴别分析？下什么样的诊断？

影像表现

图2

图2为所示病例同层面腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胆囊呈低密度影，其内密度均匀，壁薄，棕色箭头为下腔静脉，所示白色箭头为肠腔内造影剂高密度影，并非病变。本图节选自《CT与MRI断层解剖学袖珍图谱》。

图1

CT平扫：黄色箭头为充盈胆囊低密度影，内部密度均匀，壁略厚，蓝色箭头为高密度结节影，其内密度不均。中心低密度影为胆固醇成分，边缘高密度影为胆色素成分。

影像描述：胆囊大小、形态未见异常，壁厚，胆囊颈部见结节样高密度影，大小为1.0cmx0.5cm，内部呈低密度影，边界清晰。

影像诊断：胆囊结石伴胆囊炎。

答案揭晓

1.临床病史：老年男性，急性上腹痛，墨菲征阳性高度提示胆囊病变。

2.部位及形态：胆囊壁增厚，胆囊颈内见高密度结节影，内部密度不均，提示胆囊结石。肝内胆管结石，位于肝内胆管走行区，远端细小胆管扩张为典型特征，如果肝内胆管走行区仅表现为高密度钙化影，远端胆管未扩张，提示肝脏钙化灶；胆总管结石，位于胆总管走行区，多于胆囊管、肝总管汇合处或胆总管中下段，可见结节样高密度影，上段胆道系统扩张。

最后诊断：胆囊结石。

知识点巩固

胆囊结石

临床表现

胆囊结石时发生在胆囊内的结石引起疾病，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。多见于成人，40岁以上女性、肥胖及家族史多见。部分患者终生无症状，多为偶然发现，称为静止性胆囊结石。其形成与所处地区、激素、肥胖、高脂肪饮食、高脂血症等相关。

临床主要表现为胆绞痛，常在饱食或进食油腻食物后或睡眠中改变体位发生，胆囊收缩及迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊颈部，胆囊排空受阻，胆囊压力增高引起绞痛。

影像特点

因各种结石差异极大，CT密度显示不同，可以呈高密度、等或低密度，形态可为圆形、石榴子、泥沙样，可以为单发也可以多发充满整个胆囊。CT对阳性结石诊断有明显优势，也有部分阴性结石无法显影。超声为首选检查手段。

鉴别诊断

➤ 肝内胆管结石

在多种因素影响下，胆汁中胆色素、胆固醇和钙盐析出凝集形成结石，发生在胆管系统内的称为胆管结石。肝内胆管结石时发生在左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可单独存在或合并肝外胆管结石，以胆色素结石为主。

肝内胆管结石好发于中青年，发病原因与细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。临床表现不典型，急性期呈急性化脓性胆管炎症状，或典型Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），间歇期可无症状。CT对阳性结石非常敏感，可以观察结石形态及部位，呈单发或多发结节样高密度影，远端胆管分支扩张为特征性表现。CT对阴性结石不敏感，超声对阴性结石具有良好的观察效果。

➤ 胆总管结石

位于胆总管内的结石称为胆总管结石。来源可以为原发或继发性胆总管结石。多位于胆总管中下段，随着结石增多、体积增大和胆总管扩张运动，可以累及肝总管。临床症状表现差异很大，早期无症状或体检发现。中后期若堵塞胆管或感染可以产生上腹痛、寒战发热和黄疸，严重可以并发畸形梗阻性化脓性胆管炎。CT为胆总管内单发或多发高密度结节影，梗阻上段胆管系统扩张，部分阴性结石呈软组织密度影，边缘可见胆汁呈新月形低密度影环绕周围。

病例小结

本例主要讲述胆囊结石的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。

《影像病例：从入门到精通》病例集以丰富的临床实例，结合大量的影像读片，一起通过分析常见疾病的组织结构的基础解剖、影像对照、线图讲解、诊断标准、鉴别诊断等几个步骤，逐步引导大家展开讨论学习，以期建立明确典型疾病的诊断及鉴别诊断标准的诊断方法思路。

该病例集将分为神经、头颈、心胸、腹盆、骨肌、血管系统等系统模块，全面覆盖典型病例，分批介绍DR、CT、MRI的影像诊断标准、鉴别诊断的要点，旨在帮助医生们建立全面的影像诊断思维基础。

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