患者，焦某某，女，70岁。患者于入院5小时前言语不能、右侧肢体无力（末次正常时间为2022年4月10日20:00），症状呈持续性，当时不能言语、亦不能听懂他人讲话。

家属发现其右侧肢体不能抬离床面，伴有饮食呛咳、口角歪斜及流涎，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大便失禁，无黑矇、意识丧失，在家未做任何治疗，休息后症状未见明显减轻。

现为行进一步治疗，来我院急诊就诊，查颅脑CT示“多发性脑梗死，未见出血（阅片）”，遂以“脑梗死”收入我科。

患者自发病以来，精神差，未进饮食，大便未解，小便失禁。

既往史：2型糖尿病病史10余年，平素用药不详，血糖控制不佳；冠心病史1年余，具体用药情况不详；脑梗死、多发性脑动脉狭窄病史2月余，当时曾在我院输液治疗，住院期间发现“冠状动脉粥样硬化性心脏病、左小腿肌间静脉血栓”，病情好转后出院，有头晕、行走不稳，平素不规律药物治疗。

4月14日08:10，早晨交接班时，患者突然意识不清，伴有气喘、呼吸深快，呼气中带有烂苹果味。心电监测提示各项生命体征尚平稳。

遵医嘱给予面罩吸氧，急测血糖：21.7mmol/L，急查电解质、血气分析，血酮体（++）、pH＜7.1，诊断为糖尿病酮症酸中毒。

遵医嘱给予快速补液治疗，病密切监测患者意识、呼吸、血糖变化。患者病情危重，经家属同意，于08:30转入ICU继续治疗。

1. 什么是糖尿病酮症酸中毒？

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因作用下，血糖急剧升高引起胰岛素严重不足，导致电解质紊乱、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等症候群。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的并发症之一，其发病特点为发病快、病情重、变化快，如不及时就诊易出现休克、昏迷，严重者可导致死亡。

2. 糖尿病酮症酸中毒诊断标准

（1）多数患者发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深快伴烂苹果味；

（2）血糖16.7~33.3mmol/L；

（3）尿糖、尿酮强阳性；

（4）血酮升高，大于4.8mmol/L；

（5）CO_{2结合力降低，pH＜7.35。}

3.糖尿病酮症酸中毒病情分级

（1）轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；

（2）中度：除酮症外伴有酸中毒（pH值＜7.24）；

（3）重度：在酸中毒的基础上伴有意识障碍（昏迷），或者虽无意识障碍但酸中毒较为严重（pH值＜7.00）。

4.糖尿病酮症酸中毒的护理

（1）严密观察与明确判断

由于老年人自身记忆力下降、主诉不清、描述不准确、反应迟钝等，加之老年DKA患病特点，导致临床护士评估搜集资料困难、护理诊断不明确、护理重点把握不准。

因此，在护理中要做到一看，看意识、瞳孔、面色、呼吸；二查，查血糖、尿液；三测，测体温、血压、脉搏、心电图；四及时，及时汇报医生、及时与患者和家属沟通，抓住抢救治疗时机，挽救患者生命。

（2）及时配合抢救

DKA属内科急症，加之老年患者症状不典型、病情变化快、合并疾病多等特点，应予以高度重视，争分夺秒配合抢救。

按本院制定的老年DKA抢救临床路径实施抢救，迅速安置患者，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，注意保暖及安全防范；抢救开始时高浓度吸氧，当CO_{2结合力、呼吸恢复正常后改为低流量持续吸氧；抽血急查血生化、电解质和血常规及血气分析，留尿做尿常规化验；}

迅速建立2条静脉通路，1条快速补液、扩容，另1条小剂量持续胰岛素泵注，同时密切关注患者的意识、生命体征、末梢循环变化；

每2～4h检查血电解质，观察患者有无烦躁不安、情绪波动、心律失常等低血钾表现，在补钾期间尤其注意观察患者尿量变化，每0.5～1h检测脉搏和心率变化，每4h检测心电图变化，确保补钾不过量；

做好护理记录，及时、准确、详细、完整地记录生命体征、用药情况、瞳孔变化、24h出入量等。

（3）做好患者基础护理

在抢救治疗同时，随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现休克、心力衰竭、肾功能衰竭、低血糖、低血钾、脑水肿等症状。

注意患者意识、尿量、有无呕吐等方面的变化，做到早期发现、及时处理。

加强基础护理，老年DKA患者免疫力低下，做好口腔护理、皮肤护理，为患者修剪指甲，防止抓破皮肤造成感染；保持床单位清洁、平整、干燥；

卧床患者1～2h翻身、拍背1次，防止压力性损伤和坠积性肺炎；

留置导尿者，保持会阴清洁，每日2次会阴部护理，预防尿路感染。

（4）饮食护理

老年DKA早期禁止进食，尿酮体转阴后根据医嘱在餐前皮下注射胰岛素后给予糖尿病饮食，做到定时、定量；

昏迷患者给予鼻饲，每日根据公斤体质量计算热卡总量，分次注入、并注意防窒息。

加强血管保护，老年人血管弹性差，损伤愈合慢，保护不当，易发生皮下出血，损伤血管，造成下次穿刺困难，影响治疗。

（5）加强心理护理与宣教

糖尿病患者常因精神紧张、焦虑、忧虑或各种应激刺激加重酮症酸中毒，因此，加强心理护理与健康指导。

建立良好的护患关系，有计划、有针对性地进行个性化的心理疏导，消除患者恐惧心理，使其保持乐观的心情和良好的心态，防止精神刺激及情绪剧烈波动，预防再次发生DKA。

以少文字、多图片、大图片、近距离、反复强化等健康教育方式，提高患者治疗依从性。向患者及其家属讲解DKA的诱因、临床表现及应急救护措施，使患者认识到DNK是糖尿病的一种严重并发症，配合定时做血糖、尿糖及血清钾、钠等检查，以便及时发现问题，及时对症治疗；讲解胰岛素使用的注意事项、糖尿病导致酮症酸中毒的病因、发病机制、胰岛素长期治疗的重要性；讲解合理控制饮食，配制食谱的意义等。

科学治疗、合理饮食是治疗糖尿病的重要手段，是预防DKA的必要措施。预防为主，治疗为辅，在糖尿病治疗过程中患者积极配合、科学治疗是关键。因此一定要遵守以下原则：

1.避免盲目自行调整用药，可在专科医生指导下根据血糖、饮食及劳动强度调整用药，调整胰岛素使用方案时建议住院治疗为佳；

2.合理、科学安排膳食结构，规律进食，必要时可由专业营养师设计方案，尽量避免暴饮暴食、饮食不规律等行为发生；

3.糖尿病患者在并发其他感染性疾病时应及时就医，以免耽误治疗而诱发DKA；

4.加强糖尿病健康教育，普及糖尿病基础知识，使患者及家属知道糖尿病并发症的处置策略，减少DKA发生。