作者 | 吴庭豪 卜叶波

新青年麻醉论坛病例版

一、低血压的定义

对于椎管内麻醉剖宫产低血压的定义，一直存有争议。Klöhr S等就曾总结出了15种不同的低血压定义。由此也导致了不同文献报道的低血压发生率从7.4％到74.1％不等的情况。其中，2011年中国产科麻醉快速指南定义为收缩压（SAP）低于100mmHg，或者下降幅度超过病人基础血压的20%。2017年脊髓麻醉剖宫产手术期间应用血管升压药治疗低血压的国际共识声明（简称“共识”）中则建议保持SAP≥基础血压的90%，并避免＜基础血压的80%。对于妊娠高血压或先兆子痫患者，2010年NICE孕妇高血压诊断和管理指南建议SAP> 140 mmHg。[1]

另外需要提出的是，相较于SAP，尽管平均动脉压（MAP）似乎更适于作为器官灌注的决定因素，但鉴于目前没有足够多的数据支持，故暂不用来描述椎管内麻醉剖宫产低血压。[3]

小结：鉴于产妇的特殊性，特别是在胎儿娩出前，保证子宫胎盘的血液灌注是十分重要的。尽管尚存在一定争议，但结合现有证据及经验，确保SAP≥基础血压的80%是必要的。

二、低血压的预测

鉴于低血压的危害，希望能找到低血压的预测方法以早期识别和预防。随着研究的深入，有很多指标或方法被用来预测低血压的发生，包括体重指数（BMI）[2-3]、皮肤电导变量（skin conductance variable, SCV）[4]、被动抬腿试验[5]、体位变化实验（postural change experiment, PCT）[6]、仰卧位应激实验（preoperative supine stress test, SST）[7]、灌注指数（perfusion index, PI）、脉搏灌注变异指数（pleth variability index, PVI）、基础心率[8]、心率变异度（heart rate variability, HRV）及其低频与高频之比（LF/HF）等[9][10]，还可将上述方法联合使用，比如PCT-HRV[11]。

尽管方法如此之多，但结果并不十分理想。其中，研究表明BMI、SCV和30°被动抬腿实验都不具有预测性。其他方法在各个研究中的特异性和敏感性大多不尽相同，可能需要进一步地研究。结合目前的研究状况，“共识”认为在确定预测低血压的确定且广泛可用的方法之前，如果基线心率高或存在明显的近期仰卧不耐受/仰卧位低血压综合征病史，则发生低血压的可能性增加。此外，当使用间歇性无创血压测量时，注射局麻药后，心率的增加可能先于血压降低，可用于预测低血压的发生。

小结：我们希望在术前都能准确预判低血压的发生率，但遗憾的是，目前尚无一种准确可靠的预测办法。正如“共识”所述，术前常规询问产妇病史，尽可能明确孕期仰卧不耐受/仰卧位低血压综合征的病史，对预测麻醉后低血压的发生率有重要指导意义。

三、低血压的原因

对于一般情况良好、无特殊病史的产妇，导致椎管内麻醉剖宫产时低血压的原因有很多。

（一）固有存在的可能原因或机制

第一，下腔静脉和（或）腹主动脉受压。椎管内麻醉后，胎儿及子宫压迫下腔静脉和（或）腹主动脉，回心血量急剧减少致心排量下降，是低血压或仰卧位综合征的主要原因。且该学说及相应的防治措施一直沿用至今。如剖宫产手术时常见的左侧斜卧位15°~ 30°，即旨在减轻或解除对下腔静脉的压迫。

第二，交感神经阻滞。椎管内麻醉后，交感神经阻滞平面以下血管扩张，以及肌肉松弛后使静脉容量血管失去了支撑作用，加重了静脉扩张，都使得回心血量减少，心排量降低。[12]此时有种压力感受器可介导心率和每搏量的增加，并增加心排量。但是，若阻滞平面超过心脏交感神经支配平面（一般为T4），则可导致代偿性心率加快失败，进一步降低心排量，加重低血压。[13]

（二）其他可能的突发原因

在麻醉手术期间，有很多原因都可导致低血压的发生，有外科手术方面的、有麻醉管理方面的，甚至有难以预料的等等。图1简要总结了部分可导致低血压的预料外的原因。其中，本节所述病例出现低血压的原因即为椎管内追加局麻药后“意外”导致的全脊髓麻醉。

但需要指出的是，图中所示可能导致低血压的原因并非一定与上述时间节点相对应，需要我们结合具体临床实践进行迅速判断，积极救治。

小结：在椎管内麻醉下行剖宫产时，麻醉医生除了需要常规应对椎管内麻醉可能存在导致低血压的原因外，还应该关注产妇本身及手术治疗中的一些突发因素引起的低血压，在努力维持产妇血流动力学稳定的同时，积极寻找导致产妇低血压的病因，针对病因积极治疗，最大程度改善胎儿及产妇预后。

四、低血压的预防和治疗

（一）一般措施

为了减少低血压发生的风险或严重，可采取多种办法，如：避免不必要的阻滞平面过高，必要时抬高双下肢；子宫手动移位或常规左侧倾斜30°体位；在腰硬联合麻醉中使用超低剂量的腰麻；挤压小腿以减少腿部静脉汇集（如弹力袜）等；还有很重要的是，在麻醉前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。然而遗憾的是，这些措施都不能完全消除对升压药的需要。

（二）补液和血管活性药物

在防治椎管内麻醉剖宫产低血压时，最常用且比较有效的做法就是补液和使用血管活性药物，但目前似乎都没有一个比较确定的办法来防治低血压。

1、补液

虽研究已经证明液体治疗可以降低预防低血压所需的升压药剂量，但如何科学的补液仍有待进一步研究。在研究液体治疗方面，除了容量和速度外，还包括液体类型（晶体/胶体）和补液时间，如麻醉预负荷（preloading）和同步负荷（coloading）（麻醉即刻快速补液）。F. J. Mercier[14]较全面地总结了液体治疗在防治椎管内麻醉剖宫产低血压的使用情况。

其中，结合液体类型和补液时间总结出4种类型：（1）晶体预负荷；（2）胶体预负荷；（3）晶体同步负荷；（4）胶体同步负荷。（如图2）

图2：表示在单次脊髓麻醉下剖宫产术中5种液体负荷方法的研究图。箭头表示方法之间的比较；大致基于它们在文献中出现的时间标记为类型I至V；虚线箭头表示仍有待进一步研究的比较。（“晶胶混合预负荷”涉及内容为笔者添加）

并给出如下建议：

（1）晶体预负荷无效或效果很差；

（2）胶体预负荷始终部分有效（类型I）；

（3）与晶体预负荷相比，晶体同步负荷只部分有效，但这种益处并不一致，并且可能取决于椎管麻醉交感神经开始阻滞时的补液容量和速率（类型Ⅱ）；

（4）胶体同步负荷与预负荷一样有效（类型III）；

（5）胶体同步负荷与晶体同步负荷一样有效或更有效（类型IV）。Lutz Kaufner等[15]的研究也进一步证明胶体同步负荷比晶体同步负荷更加有效。

随后，F. J. Mercier[16]等进行的随机、双盲、多中心的CAESAR研究提示，与乳酸林格氏液（RL）预负荷相比，6%羟乙基淀粉(130/0.4)（HES）+RL联合预负荷可显著改善基于早期去氧肾上腺素推注的低血压的防治，且无不良反应。故笔者将其视为第5种液体负荷方法和第Ⅴ类型的比较方法归纳于上图。姑且给出第（6）点建议：

（6）晶胶混合预负荷比晶体负荷更有效（类型Ⅴ）。

2、血管活性药物

尽管通过补液或其他一般措施在防治低血压方面有所效果，但仍不能完全消除对血管活性药物的需求。

（1）药物选择：

α-受体激动剂是当前防治椎管内麻醉剖宫产低血压最合适的药物，其中最常用的为麻黄碱和去氧肾上腺素。几十年来，麻黄碱一直被当做“金标准”来使用，但越来越多的研究表明，去氧肾上腺素不仅安全，而且更有效，并且与麻黄碱相比，胎儿酸中毒风险更低[17]。然而，鉴于去氧肾上腺素反射性心动过缓和剂量相关的心输出量减少的担忧，使用具有α-激动和部分β-激动作用的药物（如去甲肾上腺素、间羟胺）可能更为理想。尽管有研究发现，去甲肾上腺素可能是去氧肾上腺素的合理替代品[18-20]，但尚需要进一步研究以获得更多证据支持，且鉴于外周静脉使用的顾虑[21][22]，故目前更为推荐去氧肾上腺素。

（2）给药剂量与方式：

有研究[23]表明，在麻醉即刻，以25-50ug/min的起始速度预防性输注去氧肾上腺素是有效且安全的，并及时调整剂量以达到目标血压和心率，并降低出现反应性高血压或心动过缓的风险。另外，“共识”也建议，如果不监测心输出量，也可以将母亲心率作为心输出量的替代指标，并避免心动过速和心动过缓。

随着技术的发展，根据产妇血压心率自动给药（双通道—两种药物）的计算机控制系统逐渐完善，且比医生控制的药物输注具有更高的循环稳定性。[24][25]下图简要描述了双通道自动给药计算机控制系统的算法[26]，亦可为医生控制给药提供一定参考。

图3 双通道自动给药计算机控制系统算法示意图

小结：产妇麻醉后血压下降的预防和治疗非常重要，虽然我们不能准确预测低血压的发生，但我们可以通过许多的综合措施来预防和治疗椎管内麻醉低血压的发生，包括：1.麻醉前可以使用晶胶混合预负荷输液。2.椎管内麻醉时，根据产妇的特点来使用局麻药的最低有效剂量。3.椎管内麻醉后可以使用一些增加回心血量的方法，如：子宫手动移位或常规左侧倾斜30°体位等。4.可以结合产妇心率选择合适的血管活性药物来治疗低血压。

总之，在椎管内麻醉剖宫产时，低血压发生概率高，危害大，术中引起低血压的原因有很多，特别是存在很多预料外的原因，且目前尚无明确有效的预测方法，机制亦并不完全明确。目前，虽然有改变体位、弹力袜等一般措施，也有使用容量负荷、血管活性药物等治疗方法，且大都安全有效，但是否就可以认为我们找到了“圣杯”，也不尽然。笔者以为，随着研究的深入，计算机自动化的目标导向干预（包括预测、预防、监测、治疗等）联合多学科医护协作的个体化诊疗或许会为找到“圣杯”提供方向。

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