一、保险条款定义：严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

二、疾病解读：溃疡性结肠炎

1、炎症性肠病的一种。

炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是一组慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（Crohn‘s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。

2、溃疡性结肠炎的诊断：

缺乏诊断的金标准，主要结合临床、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。

3、溃疡性结肠炎的临床表现：

发病高峰年龄为20 ~ 49岁，性别差异不明显。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4 ~ 6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。

三、条款解读：严重溃疡性结肠炎

1、伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征

（1）“急性暴发性溃疡性结肠炎”的解析：

溃疡性结肠炎可分为初发型和慢性复发型。

初发型指无既往病史而首次发作；

慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见，以往曾所称之为暴发性结肠炎，因概念不统一而易造成认识的混乱，2012年我国IBD共识已经建议弃用，并将其归入重度UC中。暴发性这个词被临床弃用，和健康保险管理办法23条相左：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。从而一旦进入司法程序，几乎百战百败，最差的情况就是，病人只要诊断了溃疡性结肠炎，保险公司就要理赔了，条款的各项限制内容，形同虚设。

（2）“病变已经累及全结肠”解析：

UC病情分为活动期和缓解期，活动期UC按严重程度分为轻、中、重度。

改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准

（3）病变范围和分型：

蒙特利尔分型

（4）“致命性电解质紊乱”、“表现为严重的血便和系统性症状体征”解析

①致命性电解质紊乱：不知道怎么评价“致命性”，只能从病史，这是一个无法定义的形容词，会造成理赔争议。

②系统性症状体征除前文“临床表现”外，关注“肠外表现和并发症”，包括：

肠外表现：

关节损伤（如外周关节炎、脊柱关节炎等），

皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病），

眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等），

肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等），

血栓栓塞性疾病等。

并发症：

包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变。

③严重的血便，措辞较模糊，理赔人员可以参考“评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统“中的重度活动的评分作为作业指南：

但是消费者不会以此为依据，自然就又会产生争议。

2、组织病理学特点诊断

（1）UC缺乏诊断的金标准。

（2）粘膜活检主要组织学改变。

o 活动期：

固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润（即隐窝炎），乃至形成隐窝脓肿；

隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；

可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。

o 缓解期：

黏膜糜烂或溃疡愈合；固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少；

隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞（Paneth cell）化生（结肠脾曲以远）。

（3）UC活检标本的病理诊断：

活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变（宜注明为活动期或缓解期）。

如有隐窝上皮异型增生（上皮内瘤变）或癌变，应予注明。

隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。

3、已经实施了结肠切除或回肠造瘘术

（1）UC的手术指征

①绝对指征

大出血、穿孔、癌变，以及高度疑为癌变。

②相对指征

1. 积极内科治疗无效的重度UC。合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。

2. 内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生命质量者，可考虑外科手术。

（2）手术概率：

UC的手术率虽然境外在20-30%，但国内还比较低，从国内2006年3100例UC患者的回顾性研究结果显示手术率仅为3%，即便北京协和医院1998 ~ 2009年间UC住院患者312人的手术率也仅为10.9%。

如果只看结肠切除术，从国内一项3561位UC患者的流行病学统计看只有在4%左右。

（3）手术方式：UC最常见的手术为IPAA（回肠储袋肛管吻合术）和结肠切除。

IPAA手术通常分二期进行，一期行全结直肠切除+IPAA+末端回肠保护性造瘘（造瘘口远端关闭），二期行回肠造口还纳术。

三期IPAA手术方案是指一期行结肠次全切除+末端回肠保护性造瘘，二期行残留结直肠切除+IPAA术，三期行回肠造口还纳术。

4、条款评价：

（1）写的挺烂的。各种模糊的措辞。

①“急性暴发性溃疡性结肠炎”：临床已经弃用的措辞，为什么要继续用？如何定义？

②致命电解质紊乱，如何定义“致命”？

③严重血便如何定义严重？

④系统性症状体征如何界定哪些症状和体征符合条款？

⑤标准术式IPAA未列入条款中。

按这个条款做理赔，因为模糊的措辞写了等于没写，所以如果发生争议案件早上司法程序，那么很可能只要病理和临床支持诊断，并且做了结肠切除或回肠造瘘术那么就要赔付了。

而且IPAA没写在条款里，不符合医学现状，势必造成争议。

（2）修改建议。

①去掉急性暴发性溃疡性结肠炎措辞。

②累及全结肠保留，这是预后的不良因素。

③表现为严重的血便和系统性症状体征：

和上述①一起，定为：符合“改良Truelove和Witts疾病严重程度分型之重度的重度活动期溃疡性结肠炎”。

④UC最常见的手术为IPAA（回肠储袋肛管吻合术）和结肠切除。

综上，整个条款的修改建议为：

4、除CD和UC外，对于儿童，还有“类型待定的炎症性肠病（IBDU）”：

提醒理赔人员注意，若遇到此诊断的儿童，注意分析病史，若符合CD或UC的条款则建议赔付，不可武断拒付。

对于产品人员，建议更新和增加儿童IBDU作为单独病种。

四、理赔材料准备和审核要点

1、理赔材料准备：

（1）完整病史。

（2）常规材料：理赔申请书、身份证明、银行卡等。

2、理赔审核要点：

（1）病理报告

（2）肠镜报告等内镜检查

（3）腹部影像学检查

（4）实验室检查

五、就诊医院推荐（排名分先后）

上海交通大学医学院附属仁济医院

空军军医大学西京医院

中国医学科学院北京协和医院

海军军医大学第一附属医院

中国人民解放军总医院

四川大学华西医院

首都医科大学附属北京友谊医院

中山大学附属第一医院

南方医科大学南方医院

华中科技大学同济医学院附属协和医院