羟丁酸脱氢酶183其余正常(α-羟丁酸脱氢酶183)

病例特点1、患者高龄，合并高血压；2、术前CRUSADE出血评分提示高危。

临床难点1、根据患者临床症状和心电图表现，如何评估罪犯血管？2、出血高危的高龄患者，如何制定PCI术中、术后的抗血小板及抗凝方案？

病例提供者：赵雷 吉林大学第二医院

患者，女性，80岁。主诉：阵发性心前区疼痛2天，加重4小时。

现病史

患者入院前2天无明显诱因下出现心前区疼痛，范围约巴掌大小，无放散，持续约3至5分钟，休息后症状可缓解。4小时前患者无明显诱因下上述症状再次发作，疼痛程度较前明显加重，伴大汗、恶心，无呕吐，症状持续不缓解，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥。

既往史

有高血压病史10余年，血压最高为170/100 mmHg，自诉血压控制欠佳。确诊间质性肺炎1月。否认糖尿病、慢性肾功能不全等病史。

体格检查

体温：36.5℃，HR：48次/分，RR：16次/分，BP：111/70 mmHg。 一般状态不佳，平车入病房，神清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干、湿罗音。叩诊心脏相对浊音界无扩大，心律规整，心音正常，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹部软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查

肌酸激酶：58 U/L，肌酸激酶同工酶：6.0 U/L，乳酸脱氢酶：183 U/L，a-羟丁酸脱氢酶：145 U/L，CRP：3.09 mg/L。凝血常规：正常。

心彩超：室壁运动欠协调，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。

心电图：

诊断

1、冠心病，急性下壁心肌梗死，心律失常，I度房室传导阻滞；2、高血压病2级（极高危）。

评分及其对临床实践的意义

缺血评分：入院后6月内死亡率：11%；Grace评分：129.6。

出血评分：46；危险等级：高危；出血概率：11.9%。

GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。

术前药物使用情况

1、阿司匹林 300 mg；2、氯吡格雷 300 mg 嚼服。

其他：静脉给予比伐卢定，局部1%利多卡因麻醉。

PCI 过程描述

局部1%利多卡因麻醉后穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，静脉给予比伐卢定，经造影导丝送入Tig造影导管，但患者右侧锁骨下动脉严重迂曲，应用超滑导丝仍无法通过，遂改为右侧股动脉途径。

局部1%利多卡因麻醉后穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，分别送入6F JL4造影导管及JR4指引导管分别行左、右冠脉造影，显示：左、右冠脉分布正常，左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约60%，对角支近段约70%狭窄，远端血流TIMI 3级，回旋支近中段狭窄约30%，远端血流TIMI 3级；右冠近段狭窄约50%，中段闭塞，远端血流TIMI 0级。

对右冠中度闭塞病变行PCI，送入Runthrough导丝进入右冠远段，送入intuition导丝至血管远端加强保护，选择2.0×15 mm的sapphire球囊对右冠中段病变以14个大气压扩张，造影见血流恢复，但右冠中段严重迂曲伴钙化，选择2.75×15 mm的kongou球囊对右冠中段病变以18至20个大气压进行充分扩张，选择3.5×23 mm的firebird2支架无法通过右冠中段严重病变，送入guidezilla导管增加支撑，成功送入3.5×23 mm的firebird2支架并以12个大气压扩张，造影见支架扩张充分，狭窄病变解除，远端血流TIMI 3级。

主要 PCI 过程

术后诊治情况

术后连续应用重组人脑利钠肽8天（0.5 mg+50 ml氯化钠 5.7 ml/h），间断应用西地兰 0.2 mg+20 ml 氯化钠，呋塞米 20 mg + 20 ml 氯化钠；术后规律口服阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，低分子肝素 4100 AXa lU，bid ih，应用7天。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

患者入院时已超过急诊PCI最佳时间窗，但患者仍有持续性胸痛症状，考虑及早行PCI治疗，开通主要罪犯血管尚可挽救一些缺血损伤但尚未坏死的心肌细胞，有利于患者心功能的恢复并改善生活质量。

术中造影显示左右冠脉分布正常，左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约60%，对角支近段约70%狭窄，回旋支近中段狭窄约30%；右冠近段狭窄约50%，中段闭塞；结合患者心电图改变，考虑导致本次急性心肌梗死的罪犯血管为右冠中段，对右冠中度闭塞病变行PCI，经治疗后患者症状明显好转。

点评专家

中国医科大学附属第一医院 张月兰 教授

心内科主任医师，医学博士，博士研究生导师。中华医学会心血管分会预防学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会高血压专业委员会委员，辽宁省医学会心血管病学分会第八届委员会委员。

点评内容

患者CRUSADE评分为46分，出血概率为11.9%，为高出血风险人群。此类患者做冠脉介入治疗，其入径的选择、术中抗凝药物应用、持续时间、口服抗血小板药物的选择都需要仔细斟酌。

在抗凝药物选择方面，对于高出血风险的患者，选择比伐卢定是合理的。按照BRIGHT研究结果，选择比伐卢定能减少出血风险，其一般用量为2支，持续应用至PCI术后4小时左右，并降低血栓发生率。给药剂量和持续用药时间是大家需要关注的重点。术后拔股动脉鞘管时，需监测APTT指导拔管时间。

本病例尚有不足之处。首先，患者心功能水平尚可，重组人脑利钠肽的使用值得商榷。针对急性前壁心梗或合并心功能不全的患者，应用重组人脑利钠肽能改善心肌重构，但针对下壁心梗，相关临床证据不足。其次，高出血风险的患者，低分子肝素的应用仍需谨慎。根据东亚人群特点，术后给予患者氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗12个月是正确且合适的治疗方案。

用药小贴士

老年ACS患者的临床症状常不典型，且此类患者合并用药较多、出血风险高，选择抗血小板及抗凝药物时应更多关注其安全性。

GRACE注册研究显示，老年ACS患者，年龄每增加10岁，大出血发生风险将增加22％。CURE研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林能使65岁以上老年患者的死亡率、心梗及卒中发生率下降2％，且不增加出血风险。

2015年ESC老年抗栓专家共识中指出，针对PCI术后的老年患者，推荐在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷；老年ACS患者出血风险较高者，相较替格瑞洛和普拉格雷，优先推荐氯吡格雷。