肺部肿大是什么原因(肺部肿大是什么原因引起的)肺部肿大是什么原因(肺部肿大是什么原因引起的)
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松山医案
01
周大爷今年82岁，多年以来有两个问题烦恼着他，
一个是前列腺增生肿大，一个是下肢静脉曲张，
都差不多20多年了，近年来问题都开始有加重的现象。
前列腺的问题导致老年人不好解小便，下肢静脉曲张的问题是走路不舒服、小腿看起来青筋暴露一根一根的像蚯蚓，早些年还看起来不明显，近3年这个问题就开始明显了。
近几个月，周大爷的双下肢开始有些浮肿，虽然不明显但是总觉得腿胀、微肿走路没有劲，有的时候有发痒的感觉。
去了成都市第一人民医院，医生说的是需要手术于是要做检查。检查时医生知道了周大爷还有长期的时不时有咳嗽、咳少量痰但不明显的现象，就顺便也拍了一个肺部的CT。
从医疗的专业角度来说，这前列腺做手术与相关手术的检查，无论如何与肺部CT沾不上边的，是不是过度检查医疗真不好说，或者搭顺风车开单检查也说不定。
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然而就是这么一个看似顺风车的肺部CT检查，居然并不算过度、并不算顺风车检查，因为的的确确在后来看是一个英明正确的检查，
因为有意无意的检查居然发现了大问题：右肺中部有一个7.7公分×5.7公分大小、需要仔细探查以明确性质的包块，肿瘤？囊肿？血管瘤？息肉？
从不抽烟的周大爷犯困了，也害怕了，
这是怎么回事，医生没有回答，因为CT只能看到有个东西长在肺上，但要搞清楚原因还要花大力气。
其实简单地说，就是要看看这个东西、这个包块钱是个啥玩意儿而需要取出来，或者摘出来，或者用仪器设备伸进去、点起灯照到看了以后挖点包块组织出来，并最终检查这部分组织是什么东西，称之为“组织病理检查”。
否则只靠CT这个X光的透射是只知有物而不知为何物，这就是为什么凭CT看起来象肿瘤的包块钱是不能随便下结论的。
只能看得出来有没有东西，而不知东西为何物。
而此前，周大爷从来不抽烟，也从来没有咳嗽咯痰以及肺部的其它症状或者不适。
左肺的CT结果同时显示有一些大小不等的结节，最大的1.6公分×1.3公分，也不算小了，医学上对于>1公分、还在继续长大的结节都要高度警惕和重视；两肺中间称之为“纵隔”的区域，CT显示有几个肿大的淋巴结，最大的2.4公分×1.7公分大小，位于气管隆突下方。通常情况下，大一点异物称之为包块，小一点的异物称之为结节，其实只是从大小上有称呼的不同，而实际上就是大小不等、性质待定、需要对其进行组织“病理活检”的东西。
于是呼吸科通过支气管镜作了肺穿刺，取了部分组织就是那个气管隆突的地方，但是“病理检查“没有任何发现，
也就是没搞清楚包块是个什么东西。没啥问题那周大爷就出院了，出院时医生还是给他讲，最好还是要定期追踪检查肺部的情况，因为那个包块还在那里。
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出院后周大爷去了四川大学华西医院呼吸科，挂了一个300块钱的专家号，专家还是怀疑肺上那个大包块有问题，需要再次对其检查作活检，
因为空口无凭不能对其下结论，没有找到具体的证据。
但是周大爷却不以为然，上次已经对那个肺部包块作了穿刺没有发现问题，
用他的原话说是：“肺穿刺以后饭量都下降了很多，以前一顿饭吃两碗饭，现在一顿饭只吃得下半碗饭，之后还一直觉得身体不舒服，但说不出来那里不舒服”。
其实这明显是一个不算理由的理由，关键原因或许还是担心万一查出个什么问题怎么办，就给自已找了一个心理安慰：反正查过了没事，那就不查了。
临床医生还经常碰到这种情况，就是医生高度怀疑某种疾病而需要检查，但是患者由于害怕而找各种理由拒绝检查，结果就是在拖延、观察、等待中耽误了疾病的诊断和治疗而坐失很多早期诊治的机会，结果疾病越陷越深、越拖越重。
从周大爷当时的情况分析，他的内心其实也在担心万一查出了问题怎么办，于是就以自已都有些说不过去的理由来搪塞，这不正是古代成语”讳疾忌医“的现实版嘛，患者本人并不觉察而已。
从专业的角度来看，健康人怎么可能在肺部发生接近8公分的包块呢，不仅医生连大众都会首先想到会不会是肿瘤，虽然没有找到证据、没有查到原因，也是不能放松警惕的。
3年前住院记录
肺部CT发现的异物，还有可能是血管瘤、囊肿、结节，但是那么大的异物可能性比较小，而拒绝深挖原因可能就是某种程度的担心。
04
肺上的问题，周大爷再也没有关心了，就这样稀里糊涂不知不觉的，时间就过去了3年。
周大爷的咳嗽从最初一天偶尔咳几声，到现在一天咳嗽十余次左右，间或咳一点白色清痰，但一切平安无事，似乎肺部的包块从来没有长过没有发生过一样。
2021年9月初（近期），周大爷打黄豆的时候突感呼吸困难、气紧喘不过气，持续时间不是很长，周大爷一家倒是担心起来。
或许因为害怕再做检查、再做穿刺，周大爷这次就来到了成都中医药大学附属医院呼吸科检查，想的是看吃吃中药行不行，就不用检查了。但是医生还是很快让他住了院。
常规复查肺部CT，结果肺部那个曾经的包块根本没有消失还一直在那儿存在着，甚至比3年前更大了，足足有8.2公分x4.9公分大小。
这个包块生长的部位包裹了右肺中段的支气管，因而发生了”支气管截断”，这是一个医学术语，意思是包块或者肿瘤包裹、侵犯而破坏了支气管，形成了支气管的”截断“，通常会考虑肿瘤破坏所致；
同时左肺也发现可能与肿瘤有关的痕迹（支气管狭窄、压迫），医生又让周大爷进一步详细检查包括包块的组织病理检查，明确包块的性质和可能的原因，因为医生很是怀疑这个包块就是一个肿瘤只是需要找到证据。
但是医生的建议再次被拒绝，一家人认为3年前都做过了检查就没必要再做相同的检查了，这么久都没事应该没事。
他们一心想的可能就是通过吃中药就不用开刀输液打针了，看看吃中药能不能把包块给融化了或者缩小一点。也听说好多人得了肿瘤吃中药效果好，治疗费用也少，不影响家人更多的正常生活与工作。
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然而住院后又发现一个新的情况和重要问题：
其一，验血发现了重度贫血，血色素（又称血红蛋白）只有49个单位，还不到正常值120个单位的一半。
呼吸科转入血液科记录
这种不明原因的贫血，很多是与血液病有关的，需要进一步的专科检查比如骨髓检查才有可能找到原因，但是骨髓的结果没有异常也就没有与血液病有关的问题被提出来；
其二，左侧颈部、双侧腋窝有淋巴结肿大但是不太明显，由于太小就无法进行相应的检查甚至病理检查，难以找到肿瘤、淋巴瘤等的证据，但是CD20阳性、BCL-2阳性、PAX-5阳性、Ki67阳性但小于5%，却有一丝淋巴肿瘤的可能与痕迹，从是依据不足不能下结论。
这段时间特别是住院以后，周大爷既往的前列腺疾病又出了毛病，近期又尿频尿急加重的情况，甚至一度有两天解不出小便，在泌尿外科医生会诊后建议他作前列腺增生的手术。
我院出院记录
周大爷于是自已认为：现在的主要问题是解不出小便、前列腺的问题，贫血和肺部的包块暂时没啥大问题。
于是自行决定先做前列腺手术，以后不查不查、医不医贫血他没有说，并打算做了前列腺手术后想去中医院的呼吸科吃中药消包块，于是就从血液科出院了。
包块隐患、原因分析、后续对策分析：
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肺部异物或者包块，CT检查只能发现一块阴影及其所处部位，而表明该部位的肺组织有不明原因的“东西”，但却无法掌握究竟什么性质的“东西”、更不能从CT的阴影上判断是什么原因引起的。
肺部有了CT的阴影，只能表明肺部存在如下的可能性：肺部有肿瘤（可能是良性、可能是恶性），特别是恶性包块即肿门链是最为危险、最应该及时应对处理的，比如肺癌或者肺淋巴瘤；肺部有炎症感染（细菌、真菌或者病毒）；肺部有大小不等的结节；肺部有大小不等的囊肿；肺部有血管瘤，或者其它等等。
那么究竟是什么包块，就一定要通过技术手段，通过纤维运气管镜伸入肺组织到达包块部位，或者手术取出包块组织进行检查，医学上称之为“病理检查”，就能够判断出这个包块是或者不是肿瘤，或者其它疾病，也才能够确定下一步的诊治方案。
如果是肿瘤就涉及手术、化疗、放疗等急进性的打击方法，如果是其它就涉及等待、观察、对症、中药等处理手段，相应的比较保守伤害性也不大。
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包块异物生长于肺组织以后会出现相应症状，比如肺部的堵塞压迫症状、肺部的感染炎症，而表现为咳嗽咳痰、胸闷胸痛、胸闷气紧，可以在包块发现之前表现，也可以发现包块以后加重。
症状加重有一个过程可以缓慢也可以疾进而表现为较快或者迅速的进展长大。症状的轻重与持续时间与包块生长时间的长短、病变的大小、恶变的程度、患者体能与体质情况都密切相关。
有的症状如感染发烧、咳嗽咳痰是可以对症、消炎抗感染予以处理的，有些症状单凭对症处理无法纠正改善病情而需要病根病因的治疗才能改善缓解才能标本兼治。
除了肺部恶性肿瘤必须尽早、及时应对外，其它不少良性疾病的肺部异物包块都可以观察等待，因为这些包块较小的时候没有必要处理也没有什么药物可以应对治疗，而包块长大或者较大之时可以通过手术切除应对。
于是在体检时发现肺部结节、囊肿、血管瘤，通常什么也不做就因为没有什么好的手段，药物是解决不了问题的，而此时因为较小要进行手术处理也显得小题大作了。
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任何大小不等的包块、结节、异物会给人相当的压力，各种科普、百度、专家的说辞也难统一。
有让观察的、有让不管的、有让手术的、有让吃药的、有让中医的、有说可怕的，似乎从来没有标准统一的应对措施，甚至医生的意见也不统一，异物、结节且该不该切掉检查有时只能靠经验。
在原因不明时，通常有两种选择：其一是观察等待，等待搞清楚或者长大以后进行切除；其二是想尽办法取出组织进行活检，或者手术切除进行活检。对于部位较深、较隐秘而较小的包块就不容易取出来而只能无奈的观察等待。
包块没啥问题还好，如果是大病前期或者隐匿阶段无异于坐以待㘸。未搞清包块的性质就有各种各样的担心与焦虑，患者自已的应对多数是如下两种：其一是完全听医生的，但是医生也可能判断有误，或者过度诊疗和检查；其二是拒绝医生建议，主要原因是害怕发现包块的真相就是肿瘤和癌症，便以各种合理的不合理的理由拒绝进一步检查。
对于周大爷来说，很可能属于第二种的害怕检查、害怕查出问题，当属现实版的讳疾忌医。
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普通的可以观察等待的包块：
大小不超过1公分，随后定期检查中又一直没有再长大；
无特别的症状、无周大爷3年没有中断过的咳嗽咳痰；
没有新的症状如咳血、咽痒、发热、体重减轻、验血指标异常；
没有新的淋巴结或者包块的长大；
CT片的包块光滑完整、表面没有模糊的毛刺。于是可以暂缓手术和治疗。
下面情况属于危险的包块：
小的包块不断长大或者本就如周大爷一样的较大的包块；
CT影像发现其表面有毛刺而不光滑；
出现新的包块和异物，出现新的以前没有的症状，就要及时想办法做组织活检、手术切除以进行组织或者包块的活检。
而如果没有发现异常，但是临床表现确实有很大的问题只是找不到证据与原因而已，就不能排除危险的包块而需要反复活检找证据和原因，这是非专业人士、百姓无法理解的应对措施。
因为大家并不知道有些问题通过一次性检查，有时无法搞清楚原因的，并不理解肿瘤疑难病症有时需要反复检查、反复筛查才有可能找到原因和早期的苗头。曾经有患者通过三次、四次活检才找到了疾病或者肿瘤的证据，
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周大爷的包块实在是太大了，正常情况下是不可能长到8公分以上的大上的，理论上就不大可能是结节、囊肿、血管瘤。
因为通常较不的称为结节，而8公分以上的囊肿、血管瘤通常在CT影像检查下能够发现里面存在的非实性的东西，如囊肿表现为里面有液体样物质，血管瘤难以长到8公分大小。
那么可能性更大、最应该排除的就是肿瘤了，至于是良性的还是恶性的，应该通过检查来核实。
但是周大爷犯了一个错误，他认为检查过没有问题就不再检查，检查过不是癌症这样的恶性肿瘤就算是过关了，殊不知这其实病人的一个很大的误区。
如果有恶性肿瘤，那么3年前的5公分至近期的8公分，很难不发生其它的恶性肿瘤的侵犯，如果是肺癌可能早就爆发或者病情进展。
但是没有相应的异常也不能说明是没有问题的包块。
从包块的生长过程分析，我们认为这人包块长得比较慢，而且3年前发现包块时应该已经有数年的生长才有可能长到5公分，因为后面的3年只长了3公分左右，与之前初发现时的5公分应该具有同样的生长速度。
06
长得慢的包块有两种可能，一种是良性肿瘤，一种是惰性肿瘤，即表现为“懒惰”的特性，生长速度慢、数年间在不知不觉中长大。
前者问题不大，后者虽然生长慢但仍然属于恶性还应早诊断、早处理，不排除某个阶段突然飞速长大而进入进展期。
惰性肿瘤要考虑惰性淋巴瘤、惰性小B细胞淋巴瘤、其它惰性的淋巴细胞肿瘤有此特点，因此应该重点从这方面予以检查、诊断、排除。
但是要搞清楚如此复杂的病因，仍然绕不过对包块进行病理活检，穿刺活检、手术活检成了必须要做、反复做、直至找到证据查明原因的检查。
否则就永远不能放松对包块的追踪与组织病理活检的实施。
另一方面，外科医生通常对包块进行针刺活检，而血液科医生由于担心包块被破坏而更愿意进行整块的切除特别是淋巴结，否则由于组织标本不足而导致病理检查结果有误，这样就不容易对检查的病灶予以定性，是不是肿瘤也就没办法确定了。
于是我们知道，周大爷一直不愿意进行包块的再次活检，认为之前检查正常的这个8公分大的包块没有必要再次复检，可能的原因一是害怕，二是其认识不专业。
因为血液科医生、呼吸科医生都很怀疑这么大的包块需要检查的原因在于，一次或者两次活检并不一定能够抓住肿瘤的证据，反复检查是专业医生应有的认识与态度。
否则，诊断失误就将为今后的疾病诊治与预后埋下后患。毕竟，早期诊断与治疗是一切重大疾病解决的基础。
