85岁血压157低压85正常吗(血压165低压85)
引文
病史资料
一般资料:患者男性,68岁,身高173cm,体重78kg,此次因“检查发现左肾脏占位性病变5月”入院。患者住院行腰椎减压内固定手术期间,行腹部超声发现左肾实质性占位,当时无血尿,有腰酸,无排尿困难,无发热,无恶心呕吐,无腹胀腹痛,无尿频尿急尿痛。此次入院前一周至外院复查腹部CT提示:左肾上极占位,左肾囊性灶,双肾钙盐沉积。后至我院行肾脏CTA提示:左肾上极占位,拟MT,双肾略萎缩,双肾小囊肿。现患者为行手术治疗收治入院。既往高血压病史二十余年,口服氨氯地平1#Qd、缬沙坦1#Qd,血压控制尚可;痛风病史十余年,口服非布司他1#Qd控制;肾功能不全病史,肌酐110μmol/L,左肾GFR 15ml/min/1.73m2,右肾GFR 17ml/min/1.73m2,自述每日尿量1500ml左右,无明显水肿症状。否认哮喘,青光眼等病史,否认食物药物过敏史,有腰椎减压内固定手术史。
入院查体:体温36.5℃,心率78bpm,呼吸17次/min,血压142/85mmHg。神情,精神可,听诊两肺呼吸音清,未及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未及明显杂音,双下肢无明显水肿。
麻醉专科检查:张口度3指,Mallampati分级III级,头颈活动度好,甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
术前诊断:左肾占位(恶性肿瘤可能)、肾功能不全(CKD 4期)、高血压、肾性贫血、痛风
实验室与影像学检查:
患者ASA分级:III级,拟全身麻醉下行后L-左肾癌根治术。
治疗经过
思考题
1、慢性肾功能不全患者术前评估的要点有哪些?
2、腹腔镜下单侧肾脏根治性切除术有哪些麻醉相关的注意点?
3、慢性肾功能不全患者术中用药有哪些注意点?
4、肾功能不全患者行单侧肾脏根治性切除术后的监护要点有哪些?
Q&A
病例讨论
1、慢性肾功能不全患者术前评估的要点有哪些?
慢性肾功能不全患者术前评估主要包括三个方面:
(1)患者目前的肾功能情况。主要包括肾小球功能和肾小管功能的评估。GFR是反映肾小球功能的最佳指标,正常值约为125ml/min。尿素氮和血肌酐虽然测定较为简单,但影响因素多,且灵敏度不及GFR测定,可作为肾小球功能的重要参考指标。GFR下降至正常的30%时,患者仍可能无任何临床症状。而当GFR下降至正常的5%~10%(或15ml/min以下)时,患者进入终末期肾病状态,需要行肾替代治疗才能维持生命(慢性肾功能不全分级见下表)。肾小管的功能评估包括尿比重,尿蛋白定量和尿葡萄糖定量。除此之外,尿常规和沉渣分析可以提示更多肾功能损伤的原因,血气分析可以提示酸中毒和高钾血症的情况,而心电图检查可以比血钾浓度更好地反映血钾对心脏的毒性反应。
分期 | GFR水平(ml/min) | 防治目标-措施 |
已有肾功能损害,GFR正常 | >90 | CKD诊治,缓解症状,保护肾功能 |
GFR轻度降低 | 60-89 | 评估,减轻CKD进程,降低CVD患病风险 |
GFR中度降低 | 30-59 | 减轻CKD进程,评估治疗并发症 |
GFR重度降低 | 15-29 | 综合治疗,透析前准备 |
ESRD(肾衰竭) | <15 | 及时替代治疗 |
(2)患者目前的并发症情况。肾功能不全的全身并发症包括血容量增加、酸中毒、高钾血症、肾性高血压、肾性贫血和血小板功能异常等。术前透析和应用促红细胞生成素可以改善并发症的情况。
(3)手术对患者的影响。CT和磁共振检查可以反应肿块的大小以及累及的范围,预估手术的难度和失血量,但需警惕造影剂对肾功能的损害。损失一侧肾脏后,健侧肾脏的代偿能力是患者是否需要术后透析的重要指标,此患者术前右侧肾脏GFR仅为14.6ml/min,相当于正常值的12%,虽然右侧肾脏还有20~30%的代偿能力,但在手术等应激反应下,肾功能会进一步受损,故围术期用药及管理需特别谨慎。
2、腹腔镜下单侧肾脏根治性切除术有哪些麻醉相关的注意点?
3、慢性肾功能不全患者术中用药的注意点?
慢性肾功能不全患者围术期用药时要考虑对残存肾功能的保护,避免经肾排泄的药物在体内发生蓄积乃至过量。
4、肾功能不全患者行单侧肾脏根治性切除术后的监护要点有哪些?
总结
参考文献
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