病例分享丨一例妊娠合并急腹症的病例分享

膈疝是指腹腔内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致。临床症状主要表现为腹腔脏器嵌入疝囊后引起消化道梗阻、缺血坏死引起的上腹部疼痛与恶心呕吐，以及相应肺组织受压而出现胸闷、气促、呼吸困难等症状。妊娠合并膈疝在临床上罕见，及时正确的诊断和治疗直接关系到母婴的预后。今日，为大家带来一例妊娠合并急腹症的病例分享，以飨读者。

讲者：葛莉

单位：甘肃省人民医院麻醉手术科

01 病例摘要

主诉：患者，女性，34岁，71 kg，妊娠37+6 W。因“腰背部痛、气促，血压（BP）增高伴呕吐1天”入院。

现病史：1天前无明显诱因出现腰背部持续性疼痛伴呕吐，呕吐物为咖啡样，量少。血压进行性增高，最高达180/120 mmHg，自诉孕期监测血压、血糖、胎心、胎动均正常，孕期无明显头晕、胸闷、气急。

既往史：平素体健，无外伤史，无药物过敏史，无心血管及呼吸系统疾病史。

入院查体：急性病容，半卧位，口唇发绀，呼吸急促，BP 164/94 mmHg，心率（HR）145 bpm，呼吸频率（RR）28 bpm，血氧饱和度（SpO2）84%。左胸活动度减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音未闻及，呼吸音增粗，腰背部广泛压痛。腹膨隆，肠鸣音减弱。

实验室检查

辅助检查

ECG：窦性心动过速145 bpm。

B超：单胎头位。右肾轻度积水，肝胆胰脾肾未见明显异常，腹腔未见明显积液。

胎心监护：胎儿心动过速，无胎动加速，变异消失，考虑胎儿窘迫。

X线检查

鉴别诊断

①患者有恶心、呕吐，怀疑糖尿病酮症酸中毒，查血糖及血酮体。

②患者有发热，咳嗽、胸痛病史，怀疑左侧脓胸，可胸部CT诊断。

③患者有进行性胸闷气短史，怀疑妊娠并心功能不全，可心脏彩超及脑钠肽（BNP）检查。

④患者发病突然，胸背或腹部突发撕裂或刀割样锐痛，怀疑妊娠合并主动脉夹层。

⑤患者腰腹痛，呕吐伴气促，有外伤史，怀疑左侧膈疝。

辅助检查

无CT：产妇因为顾虑辐射问题。

心超：左心收缩功能正常，射血分数（EF）60%，二尖瓣轻度反流。

血压：结合患者四肢血压，排除主动脉夹层。

诊断

①G1P0孕37+6 W，胎位左枕前位（LOA）；②重度子痫前期；③胎儿窘迫；④左侧膈疝？

患者拟行剖宫产术。

02 手术麻醉经过

麻醉方式

①选择椎管内麻醉，对患者循环、胎儿影响小，但产妇氧供如何保证？

②选择全身麻醉，可更好地控制气道，减轻患者呼吸肌做功，但对胎儿是否会有影响?

③如果选择全身麻醉，患者和胎儿处于缺氧状态，进行快速诱导的话，困难气道如何评估？如若合并左侧膈疝，是否可以快速诱导？

④如果选择保留自主呼吸清醒插管，患者目前气短明显，能否配合？

麻醉风险评估

新生儿：宫内窘迫，有窒息风险。

急诊：饱胃，有反流误吸风险。

左肺无呼吸音：气短明显，被动体位，血氧饱和度低，氧供如何保证？

循环系统：心率增快，纵膈右移，如何维持循环稳定？

入室情况

患者明显气促，不能平卧，半卧位。桡动脉有创测压，局麻行右侧颈内静脉穿刺置管，BP 154/86 mmHg，HR 142 bpm，RR 27 bpm，SpO2 88%，中心静脉压（CVP）12 cmH2O，放置胃管引流出400 ml胃液，备吸引装置。

麻醉诱导（选择全身麻醉）

患者患者仰卧，床左倾30°，头高40°，面罩去氮给氧5 min。给予丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼1.5 µg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，行Sellick手法，快速诱导气管插管，顺利置入7.5#单腔气管导管，深度22 cm。娩一女婴，Apgar评9分，静推咪达唑仑2 mg，舒芬太尼20 µg，舒芬太尼20 µg。维持：七氟烷、丙泊酚。PCV-VG模式，潮气量（VT）450 ml，RR 18 bpm。

气管插管后

插管后BP降至95/66 mmHg，HR 145 bpm，SpO2 96%，静脉输入乳酸钠林格液400 ml，血压上升不明显。气道压高达28 cmH2O听诊左肺无呼吸音，右肺呼吸音粗。

胎儿娩出后探查上腹部，上腹部空虚，请普外科会诊，未探及胃，左侧膈肌中上部缺损，考虑膈疝。

胸外科开胸探查，修复完膈肌后进行血气分析。

术毕血气分析

术后转归

术后第１天：带管送入ICU。

术后第２天：生命体征平稳，拔除气管导管。

03 延伸思考

妊娠合并膈疝发病机制

①诱发危险因素：膈疝隐患或亚临床症状者妊娠。

②子宫增大和孕激素作用影响膈肌血运，膈肌变薄弱。

③中晚期和分娩期，胸腹腔压力差增加，促使腹内脏器经膈肌缺损、薄弱部或创伤处进入胸腔，导致膈疝。

妊娠合并临床膈疝症状

妊娠合并膈疝诊断依据

①发病孕周20-39周，平均32.4周。

②胸片可见到含气、液的胃肠像或实质性脏器影像敏感性约为70%。

③CT是诊断金标准，可见膈肌破口及疝入的器官。

膈疝对妊娠的影响

膈疝分为无症状性膈疝和症状性膈疝。症状性膈疝：由于腹内压力的不断增高，往往病情较重，孕产妇并发症多，如不及时救治，预后不良。

手术时机及并发症

①对无症状的患者，依症状行择期手术;

②24-34孕周之间，给予类固醇治疗，促进胎肺成熟；

③妊娠晚期，在证实胎儿肺成熟后，同时进行剖宫产术；

④急诊病例手术治疗，不考虑妊娠周。

并发症：早产发生率为24%，胎儿病死率为13%，胎儿缺氧和酸中毒，产妇呼吸窘迫、胃肠道穿孔、心源性休克。

膈疝麻醉处理原则

静脉快速诱导气管：估计膈肌裂孔较小，疝入胸腔内容少，呼吸及循环机能受累轻。

清醒气管插管：呼吸和循环系统遭受抑制较严重，尽量保持自主呼吸，避免在进胸或进腹前使用肌松药。

低压、低潮气量（5~7ml/kg），呼吸频率18~21次/分，PetCO2 35~45 mmHg控制呼吸维持麻醉。

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