妊娠会使女性机体代谢、激素水平等发生一系列重大变化，这种变化可能会使患者原本稳定的肾脏病复发甚至加重。那么，肾病患者怀孕后，在用药方面应该注意哪些问题呢？某些特殊患者到底能不能顺利怀孕和生产呢？

▌对肾脏结构的影响

对肾病患者来说，妊娠会使其肾脏的结构和功能发生显著改变。妊娠期肾脏体积会增大，通过超声检查可发现此时患者的肾脏体积较妊娠前增加30%。其中最显著的变化为集合管扩张，与激素水平的变化有关，多发生在妊娠早期，产后一周肾脏体积会恢复正常。

▌高滤过状态

妊娠会使肾脏有效血浆流量和肾小球滤过率明显增加、循环容量增加、新陈代谢增强，此时肾脏处于一种高灌注、高滤过状态，母体和胎儿的代谢产物也相应增加，血肌酐、尿素氮和血尿酸的水平较前下降。一般来说，血肌酐水平在妊娠早期会下降10%，在晚期会下降30%，且持续整个妊娠期。因此，如果肾病患者妊娠时的血肌酐水平较之前没有下降，反而升高，即使处于正常范围内，也可能已经出现了肾脏损害。

▌高凝状态

妊娠时，孕妇血液中的纤维蛋白原、部分凝血因子均不同程度地升高，使孕妇的血液处于高凝状态，以预防分娩时出血，但这种高凝状态对患有肾病的孕妇来说却是不利的，会加快其肾病的进展速度。

▌免疫反应

妊娠时，为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低。此时免疫性肾小球疾病也许不会恶化，但在妊娠结束后，由于免疫反应的恢复，病情容易加重。

▌降压药

肾病患者妊娠时血压会升高，可能导致胎儿出现血供不足、缺氧和营养物质缺乏，甚至引起胎儿宫内生长发育受限、胎盘早剥甚至死胎。

妊娠期血压的理想目标为120~140mmHg/70~90mmHg，并应定期监测。血压过低会引起胎盘灌注过低，从而影响胎儿生长发育。

有研究显示，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均具有致畸风险。在妊娠早期使用易致胎儿心血管系统和中枢神经系统出现先天畸形；在妊娠中晚期使用可使新生儿的病死率达25%。因此，在计划妊娠前半年应停用此类药物，并改用其他降压药。另外，使用此类药物期间应采取避孕措施，避免怀孕。

妊娠期间可使用的降压药首选拉贝洛尔；若无法耐受，可改用硝苯地平；若拉贝洛尔和硝苯地平均不耐受，可选用甲基多巴。

▌糖皮质激素

肾病患者怀孕后，应在病情得到稳定控制的基础上采取小剂量激素维持治疗，并定期监测病情变化，调整激素用量，降低不良妊娠结局的发生率。若患者必须服用糖皮质激素，每日的用量应减至10~15mg。

对狼疮肾炎患者来说，妊娠前应保证病情稳定至少半年以上，每日服用泼尼松不超过10mg，并维持肾功能处于正常水平。但应避免长期大剂量使用泼尼松，否则易增加胎儿发生唇腭裂的风险，以及增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎膜早破等发生的风险。

▌免疫抑制剂

对肾病患者来说，在妊娠期使用小分子免疫抑制剂如抗代谢药物（硫唑嘌呤）、钙调素拮抗剂（环孢素A、他克莫司、雷帕霉素等）是相对安全的，但在使用时应密切监测体内的药物浓度。硫唑嘌呤可导致胎儿畸形，但因硫唑嘌呤无法在人类胎儿肝脏中代谢为其活性形式，故不会发挥致畸作用，妊娠期可以使用＜2mg/（kg·d）的硫唑嘌呤。

核苷酸合成抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特等）对胎儿有潜在的致畸风险，可抑制骨髓生长、导致胎儿畸形，故应禁用。

蛋白类药物（如抗胸腺细胞球蛋白等）有进入胎盘的风险，故应慎用。

中药如雷公藤、大黄提取物等有性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制的风险，故应禁用。

羟氯喹可透过胎盘，在胎儿组织中沉积，影响胎儿器官的正常发育。若狼疮肾炎患者在妊娠前未服用羟氯喹，则不建议患者在妊娠期服用；但若妊娠前已使用羟氯喹，应在妊娠期间继续服用羟氯喹，否则停药后引起狼疮肾炎的复发和患者流产的概率远大于该药引起的胎儿畸形的发生率。

▌抗凝剂

肾病患者妊娠期间可选用各种低分子量肝素，此类药物无法透过胎盘、体内半衰期较长、血小板减少的发生率低，较为安全。低分子量肝素和小剂量阿司匹林可作为妊娠期预防血栓的首选药物；而华法林可透过胎盘，可能造成胎儿畸形，故应禁用；双嘧达莫、氯吡格雷等也不建议使用。

▌其他药物

肾病患者妊娠期间应选择低胎盘通透性和低肾毒性的抗菌药物。大环内酯类、青霉素类、酰胺酶类及林可霉素类具有较高的安全性；红霉素除了依托红霉素禁用外也是安全的；酮康唑、氟康唑、克拉霉素、甲硝唑应谨慎使用；强力霉素和四环素应禁用。

降脂药可能会对胎儿中枢神经系统的发育有致畸作用，除非患有严重的高脂血症，否则应禁止使用。

非甾体类抗炎药在孕晚期使用可使动脉导管过早闭合，故应避免使用。

▌肾移植术后

肾移植术后的患者在妊娠期有发生早产、低出生体重儿、子痫前期、子痫等妊娠并发症的风险，同时可能增加肾功能恶化的风险。因此，此类患者妊娠的条件为：①肾移植术后1~2年，年龄＜30岁，身体状况良好，无产科特殊情况。②肾功能良好，无高血压，血肌酐＜180μmmol/L，蛋白尿＜1g/24h。③无排异反应，免疫抑制剂用量小。

▌血液透析和腹膜透析

血液透析患者妊娠成功的关键在于充分透析。有研究显示，透析持续时间＜20h/周时，新生儿的存活率仅为48%；透析持续时间＞37h/周时则为85%。强化血液透析可最大限度地提高患者的生育能力，改善妊娠结局。

腹膜透析患者的妊娠率低于血液透析患者。随着孕周的增加，增大的子宫可能压迫腹透置管，从而减少腹透面积，导致妊娠后期患者难以承受增高的腹腔容量，可能还会有发生腹膜炎、引流管阻塞及渗漏等的风险。此外，腹膜透析本身还会导致腹部损伤、胎膜剥离、羊水过多及宫内胎儿死亡等。因此，对腹膜透析患者来说，每次减少腹透液的量（1.5L），每天增加腹透次数（5~7次），同时加强营养、控制血压、改善贫血、纠正酸中毒及强化母儿监护，也可以顺利分娩。