分享人：鲁才娟

一、 病例简介

1.患者，女，36岁，已婚，1-0-0-1，2015年因“臀位”剖宫产1女，体健。

2.平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经。停经30+天自测尿TT阳性，停经50+天TVS提示：宫内早孕，见心搏。NT 0.20cm/CRL6.6cm。停经15+周，因高龄行NIPT提示性染色体异常可能。

完善各项检查，血常规+CRP，凝血功能，术前四项，未见明显异常。于孕18+周行胎儿羊水染色体核型+SNP-Array检测，提示：染色体核型46，XN；SNP-Array：15q13.2区段存在432.5kb重复，内含CHRNA7（118511）基因部分片段，为临床意义未明。

行夫妻双方SNP-Array验证，孕妇SNP-Array：45,X[36%]/46,XX[64%]嵌合型携带者。15q13.3区段存在444.4kb片段的重复。胎儿15q13.3区段存在432.5kb重复遗传自母亲。

丈夫SNP-Array：arr（1-22）x2，（X，Y）x1

诊断结果：孕妇特纳综合征（嵌合型），胎儿15号染色体微重复（遗传自母亲）

二、 遗传咨询

1.染色体非整倍体无创产前基因检测（NIPT）是利用高通量DNA测序对孕妇外周血中的游离DNA（包含胎儿游离DNA）进行检测，与传统的产前筛查比，准确率明显提高，但是仍是一种筛查方式，而非诊断，存在假阳性假阴性可能。

2.该胎儿NIPT提示性染色体异常可能，行羊水染色体核型+SNP-Array检测，染色体核型46，XN；SNP-Array：15q13.3区段存在432.5kb重复，内含CHRNA7（118511）基因部分片段，为临床意义未明。行夫妻双方SNP-Array验证，孕妇SNP-Array：45,X[36%]/46,XX[64%]嵌合型携带者,15q13.3区段存在444.4kb片段的重复，胎儿15q13.3区段432.5kb重复遗传自母亲。结合父母外周血SNP-Array验证结果，考虑孕妇自身染色体异常（特纳综合征嵌合型）是造成NIPT假阳性的原因，胎儿15q13.3区段432.5kb重复遗传自母亲，母亲无相关表型，故胎儿该片段重复为良性可能性大。

3.建议继续妊娠，定期产检，超声检测胎儿生长发育情况，出生后新生儿科随访。

三、 知识点

染色体非整倍体无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing NIPT）是一种基于孕妇外周血中游离胎儿DNA的新型产前检测技术。通过采集孕妇外周血，分离血浆，进行高通量测序并结合生物信息分析方法，检测胎儿患染色体异常的情况,目前已被广泛应用于13、18、21三体的检测。NIPT的检测靶目标是孕妇血浆中的游离DNA(cfDNA)，其中大部分来自母体自身细胞降解所释放的游离DNA。妊娠期间胎盘滋养层细胞的凋亡也将释放游离DNA进入母体外周血循环，这部分DNA即游离胎儿DNA(cffDNA)，通常认为可以准确反映胎儿的遗传信息。NIPT检测技术是基于将母体和胎儿来源的游离DNA 进行物理分离，通过高通量测序技术比较其平均分子剂量。因此，母体外周血中游离DNA 的来源以及含量变化等生物因素，都会影响 NIPT检测准确性，存在一定概率的假阳性和假阴性。

NIPT假阳性率为0.1-0.3%，主要以下几种情况：

A.母体存在染色体异常或者拷贝数变异（CNVs）

多项研究显示，母体存在染色体异常或者拷贝数变异可干扰NIPT检测结果，造成假阳性。当NIPT提示染色体信号异常时，这些异常信号不仅可能来自胎儿，也极有可能来源于母体。有学者初步探讨母体血浆中cffDNA实际含量与理论含量比值对于结果判读的意义，当其比值>2时，染色体异常信号往往来源于母体，此时对孕妇进行染色体检查极为重要，其比值<2时,染色体异常信号往往来源于胎儿。基于性染色体异常嵌合体的比例要高于常染色体，这种情况在母体本身存在性染色体异常的孕妇中更为常见，它是导致胎儿性染色体异常假阳性的主要原因。有研究显示，在NIPT造成的性染色体假阳性病例中，50%以上的母体存在性染色体嵌合。利用母体外周血染色体核型分析联合CNVs检测，可以明确母体是否存在染色体数目或者拷贝数变异。

B、限定性胎盘嵌合

胎盘绒毛组织作为胎儿主要附属物之一，与胎儿来自同一受精卵，遗传物质相同，理论上核型一致。母体血浆中胎儿游离DNA主要来自于胎盘，因此，胎儿与胎盘的遗传物质不一致时，会影响NIPT检测的准确性。限定性胎盘嵌合指染色体的嵌合只发生在胎盘绒毛组织内，而胎儿的染色体为正常。嵌合形成可以是有丝分裂不分离错误或者减数分裂不分离错误所致，前者是导致嵌合的主要机制，与性别无关。

C.母体肿瘤

母亲患肿瘤时，肿瘤来源的循环DNA可以干扰NIPT对胎儿源性 DNA的分析，导致NIPT检测结果出现偏差。孕期肿瘤是导致NIPT 检测结果假阳性的重要生物学原因。血浆中的循环肿瘤 DNA (ctDNA)来自于肿瘤细胞代谢并进入母体血液循环。为凋亡、坏死的肿瘤细胞或者肿瘤细胞的外泌体，含量约占循环游离DNA的1%，甚至0.01% 。在孕期常见的肿瘤类型有乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。罹患肿瘤的孕妇，其外周血标本进行NIPT检测时，普遍会存在多条染色体同时出现非整倍体异常的情况。因此，当NIPT结果出现常染色体单体、多染色体非整倍体等较为罕见的变异时，应进行介入性产前诊断，以避免 NIPT假阳性结果造成不当妊娠终止。

D.双胎之一胎死宫内

双胎妊娠发生率约为1-3%。双胎之一胎死宫内（single intrauterine fetal death sIUFD) 是双胎妊娠较复杂的一种并发症，在早孕期发生率为12-38％，中晚孕期为0.5-6.8％。单绒毛膜双羊膜囊双（MCDA）发生sIUFD的风险是双绒毛膜双胎的2-5倍。随着高龄孕妇增加，辅助生殖技术（ART）广泛开展，双胎妊娠发生明显增加，双胎之一胎死宫内的发生率也将有所增加。研究发现，双胎之一胎死宫内的比例为0.18％，而其中染色体异常相关的消失双胎比例为0.11％。双胎之一胎死宫内后，其游离DNA会持续释放入母体循环中，存在较长时间，造成假阳性。一般建议双胎之一胎死宫内超过8周以上，再行NIPT检测，可以减少假阳性的概率。

同时，NIPT检测假阴性也是不可避免的，发生率约为0.01%。其原因如下：

A.cffDNA浓度过低

cffDNA在母体外周血中以一定比例存在，且随着孕周增加而增加。目前cffDNA浓度大约以3.5%为分界值，过低直接影响NIPT检测的精度，导致假阴性的发生。除孕周外，孕妇体重过重、双胎、孕期用药、自身免疫性疾病等母体因素也会影响cffDNA的浓度。所以当孕妇体重过重或者双胎妊娠时，可适当延后检测时间，以降低其失败风险。

B.胎儿低比例嵌合

当胎儿存在低比例嵌合时，异常染色体的cffDNA浓度低，影响NIPT检测的精度，导致假阴性。

C.限定性胎儿嵌合

当限制性的嵌合发生在胎儿组织，而胎盘染色体正常时，会影响NIPT检测的准确性，造成假阴性。

总结

尽管NIPT技术日益成熟，但在临床应用过程中，仍有一些需解决的问题。通过临床的不断深入和测序技术的提高，很多干扰因素在检测时得已规避，灵敏度和特异性逐步提升。当NIPT出现假阳性或者假阴性时，需进一步了解病史，寻找可能引起的原因，必要时可行孕妇外周血染色体核型/SNP-Array检测，胎盘染色体检查等，有助于明确NIPT假阳性或者假阴性的原因，为不同的孕妇群体提供最佳咨询策略，更好发挥NIPT在产前筛查中的优势。

专家简介

鲁才娟 医生

浙江大学附属杭州市第一人民医院产前诊断中心医生，毕业于浙江大学医学院，硕士研究生，主治医师。取得全国中级遗传师证书，长期从事产前诊断、遗传咨询、胎儿医学相关工作，2015年在上海第一妇婴保健院胎儿医学部进修。在胎儿结构异常、染色体病、单基因病的诊治及介入性产前诊断等方面积累了丰富的经验。参与省市级课题等多项，曾在国内外核心期刊杂志发表论文多篇。

浙江大学附属杭州市第一人民医院产科是市级医学重点学科，省级重点学科；是杭州市产科质控挂靠单位、杭州地区危重孕产妇的抢救中心和会诊中心、杭州地区助产技术服务人员培训基地；1993年首批被世界卫生组织指定为爱婴医院。三十多年来在杭州地区产科质量历次检查中始终名列前茅，多次被评为院、局级先进集体，市“三八”红旗先进集体和省、市青年文明示范岗。与此同时，产科开设了种类齐全的特色亚专科门诊，包括：优生优育门诊、遗传咨询门诊、孕期营养门诊、围产保健门诊、宫颈机能不全门诊、臀位外倒转门诊、高危孕产妇联合门诊、妊娠合并肝病联合门诊、胎儿医学联合门诊、家庭群组式助产士门诊、盆底康复门诊、母乳喂养咨询门诊等，提供产前、产时、产后的生育全程服务，满足普通、特需、高危的不同人群需求，形成了集遗传咨询、围产保健、疾病治疗于一体的综合服务模式。

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