我们经常会听到这么一句话“披着羊皮的狼”，在慢性乙肝患者中，其实也有类似的情况，那就是披着“大三阳”外衣的“小三阳”肝炎。

这个问题要解释清楚有点绕，我们先从三个病例入手谈起。

病例一：患者，男性，24岁，发现乙肝大三阳肝炎多年，每半年定期复查，肝功能、甲胎蛋白、彩超等均正常。最近一次检查发现转氨酶轻度升高（谷丙转氨酶 75，谷草转氨酶58），HBVDNA定量 7次方拷贝/ml，HBeAg定量1534.202

S/CO（雅培试剂）。该患者既往肝功能等持续正常，考虑是乙肝大三阳携带状态，最近发现转氨酶升高，考虑是肝炎发病了，HBeAg定量的数值很高，这是真正的大三阳肝炎。

病例二、2012年元旦就诊，男性，40岁。病毒7次方，HBeAg定量696.054 S/CO（雅培试剂），谷丙转氨酶256，彩超提示肝硬化、脾脏肿大、少量腹水。服用恩替卡韦抗病毒治疗，静脉滴注护肝药物和白蛋白，口服利尿药，恢复很好。三个月后该患者自行停用抗病毒药物，唉！这真是找死的节奏啊！

2013年1月，该患者因为胸闷、腹胀实在难以忍受，大便一天5~~6次再次来我院就诊（已经停用恩替卡韦九个月）。检查提示病毒7次方，HBeAg定量24.047S/CO ，彩超提示肝硬化、大量腹水、右侧胸腔中量积液。同一个患者，两次检查结果都是7次方（相差刚好一年），但是HBeAg定量却从696下降至24，为什么会发生这种情况？！患者免疫系统反复攻击乙肝病毒，病毒复制仍然活跃，但是乙肝病毒已经发生了很大变异，貌似大三阳其实已经是以小三阳病毒为主了。

病例三、2015年3月就诊。患者，男性，23岁。发现乙肝大三阳十多年，转氨酶反复轻度升高近五年，经常服用护肝药物和中草药，最近检查提示转氨酶明显升高。经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治慢性乙肝。完善相关检查后显示：HBVDNA定量2.220E+08 拷贝/ml, HBeAg定量11.455

S/CO,谷丙转氨酶 286。

该患者是父母亲一起陪同来的，他的父亲直白地对我说：“王大夫，我们已经带儿子到南昌、杭州、上海找了肝病专家看过，考虑到我儿子年轻、乙肝大三阳、转氨酶高、初次抗病毒治疗，那些专家都建议先尝试一下干扰素治疗。我几个亲戚都在您这儿看乙肝，他们推荐再来咨询一下您的建议。我儿子是不愿意来的。“

我谈了自己的看法：“年轻、乙肝大三阳、转氨酶高、初次抗病毒治疗，如果没有干扰素禁忌症，的确应该尝试一下干扰素治疗。但是您儿子反复转氨酶升高近五年（可以明确排除非乙肝因素比如脂肪肝、饮酒等），病毒高达8次方，本来HBeAg定量要＞1200 S/CO，但是您儿子目前的HBeAg定量仅仅11，估计体内的乙肝病毒90%以上是变异的小三阳病毒。这种情况使用干扰素短期有效率似乎较高，但是停药后复发率非常、非常高，所以建议您儿子尽量首选口服抗病毒药物。“

他们排斥较长期服药，最终没有接受我的建议，选择了干扰素治疗。三次干扰素治疗，每次一年左右，短期疗效都很好，停药后3~~6个月均复发，目前使用口服抗病毒药物，肝病控制良好。

我国乙肝治疗的泰斗级专家—广州南方医院骆抗先教授最早关注并且提出了“不纯的或者成色不足的大三阳“相关概念，按照骆老的经验：真正的乙肝大三阳肝炎患者，病毒五次方拷贝，HBeAg定量一般＞200 S/CO；病毒六次方拷贝，HBeAg定量一般＞400 S/CO；病毒7次方拷贝，HBeAg定量一般＞800 S/CO；病毒8次方拷贝，HBeAg定量一般＞1200 S/CO。

如果病毒量数值和HBeAg定量明显不匹配，比如病毒6次方拷贝，HBeAg定量只有100左右，或者如病例三的患者病毒8次方拷贝，HBeAg定量只有11，这些情况都表明乙肝病毒已经发生了明显的变异，是披着“大三阳”外衣的“小三阳”肝炎。

准确识别披着“大三阳”外衣的“小三阳”肝炎，对于判断病情和选择抗病毒治疗方案都有重要的意义，希望引起乙肝患者重视。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜