妊娠合并贫血是一个全球性健康和公共卫生问题，全球孕妇贫血患病率为41.8%，在非洲有57.1%孕妇存在贫血，东南亚国家妊娠合并贫血患病率为48.2%，美洲和欧洲妊娠合并贫血患病率为24%～25%。在我国孕妇妊娠合并贫血患病率为42%～73%，城市孕妇为34%，农村孕妇为46%，孕早期、中期和晚期的贫血患病率为分别为36％、52％和60％。

娠期因其生理和病理变化，妊娠合并缺铁性贫血较为常见，主要与铁需求增加和铁供给相对不足或绝对不足相关。

1 铁需求增加

正常妊娠时总铁需求量约为1 240 mg，其中红细胞量增加需要铁500～600 mg，胎儿和胎盘铁需要量约为300 mg。孕妇的铁需要量约4.4 mg/d（从孕早期0.8 mg/d升至孕晚期7.5 mg/d），平均铁吸收率约10%，食物中铁需要量为40 mg/d。

2 铁摄入不足

妊娠早期呕吐或偏食可影响铁摄入。

3 铁吸收障碍

营养不良或偏食常伴蛋白质摄入不足，影响铁吸收；胃肠功能紊乱如胃酸缺乏、胃黏膜萎缩或慢性腹泻，均妨碍铁吸收。

4 铁丢失增加

妊娠期出血性疾病，如前置胎盘和慢性疾病，包括感染、慢性肝肾疾病等也可导致贫血。

5 铁储存不足

孕前贫血可延续到妊娠期或在妊娠期加重。约40%女性孕前就存在铁贮存少或铁缺乏（血清铁蛋白<30 μg/L），超过90%的人贮存铁<500 mg/L（血清铁蛋白<70 μg/L），这些都不能满足孕期及产后增加的铁需求。铁吸收的需求量在孕早期为0.8 mg/d，孕晚期增加至7.5 mg/d。妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血的高危人群主要包括：孕前铁缺乏、营养不良、多胎妊娠、孕3个月后、产后、经产、两次妊娠间隔时间短等患者。

孕期根据Hb低于110 g/L诊断妊娠合并贫血。按Hb水平将贫血分为：轻度贫血：Hb 100～109 g/L；中度贫血：Hb 70～99 g/L；重度贫血：Hb<40～70 g/L；极重度贫血：Hb＜40 g/L。按铁储存检验指标，将缺铁性贫血分3期，第1期：铁减少期(iron depletion, ID)，体内贮存铁下降，血清铁蛋白<15 μg/L，Hb及血清铁等指标正常。第2期：细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)，红细胞摄入铁降低，除血清铁蛋白<15 μg/L外，转铁蛋白饱和度<15%，Hb正常。第3期：缺铁性贫血期，红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋白<15 μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，Hb<110 g/L[1,3,10,24-25]。对补铁治疗失败患者进一步检查，确定其是否存在其他疾病、吸收障碍、依从性差、失血或非缺铁性贫血。在遗传性贫血发病率高的地区，如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地，在首次产前检查时还需要筛查遗传性贫血，如地中海贫血。

如果妊娠期Hb水平低于生理水平下限，首先考虑缺铁性贫血，需要根据实验室检查诊断贫血和铁缺乏，妊娠合并缺铁性贫血的实验室检查如下。

1 血常规检查

通常诊断贫血的首选检查是血常规检查，包括：Hb浓度、血细胞比容、平均血细胞容积（如果低于70 fl且铁蛋白是正常的，提示地中海贫血）、平均血红蛋白含量、红细胞计数和网织红细胞计数。大多数情况下，这些参数在持久而显著的铁缺乏时会有明显改变。许多女性尽管存在铁缺乏，其Hb水平仍处于正常范围。为了早发现铁缺乏及预防缺铁性贫血，需要选用灵敏度和特异度更高的检查方法。

2 血清铁蛋白

测定血清铁蛋白是当前实验室检查中诊断缺铁性贫血的金标准。不管Hb水平如何，血清铁蛋白<15 μg/L时可诊断铁缺乏。如果合并感染，尽管血清铁蛋白正常，也可能存在铁缺乏。感染时，因为去铁蛋白是与C-反应蛋白类似的急性反应相蛋白，血清铁蛋白可能出现假性正常或升高，二者均在感染和炎症反应（如手术）时升高。

3 血清铁、转铁蛋白受体和转铁蛋白饱和度

血清铁易受多种因素影响，是不可靠的铁储存状态诊断指标。血清可溶性转铁蛋白受体随铁缺乏状态或细胞铁需求量增加而增加，不受感染影响。转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，是不可靠的铁储存状态诊断指标，血清铁蛋白正常而转铁蛋白饱和度<15%是潜在铁缺乏的标。

当在决定治疗方法时，F61妇幼社区认为需要考虑到以下因素：孕周、贫血严重程度、其他风险（如早产等）、母体合并其他疾病及患者治疗选择意愿（如严重贫血时拒绝输血)。贫血治疗方法包括：口服铁剂、注射铁剂及输血。

口服铁剂

二价铁盐是治疗贫血最常用的口服铁制剂，包括铁硫酸盐、铁延胡索酸盐、琥珀酸盐和葡萄糖酸盐等，其药效学和药代学及副作用发生率均相当。以铁盐形式存在的三价铁在肠道的酸性环境下其以不溶及几乎不可吸收的三价铁羟化物形式存在，生物利用度较低，不适宜口服。多聚麦芽糖铁复合物（三价铁）：右旋糖酐铁（三价）是少有的可吸收口服铁剂之一，属于缓释铁剂。多聚麦芽糖作为三阶铁的包膜，使铁从复合物中慢慢释放。这种铁剂的优势有：

1、因其慢释放，此种铁盐的副作用比二价铁盐少；

2、可以用餐时服用，与铁盐相比，多聚麦芽糖铁复合物形成氧自由基和血浆脂过氧化物减少，毒性更低，其生物利用度与二价铁盐相同。

口服铁剂是治疗轻至中度缺铁性贫血的金标准。铁的吸收率与服用剂量成反比。每天补充100～200 mg铁，不仅升高Hb，而且是依从性最好的剂量。然而，多达50%的患者出现与剂量相关的胃肠道的副作用，如便秘、胃痛及恶心等，一旦出现这些副作用，必须减量或使用其他药物替代。

妊娠期口服铁剂治疗贫血的主要障碍和疗效不佳的原因包括：严重的副作用（如胃肠道疾病)、吸收障碍、时间限制、慢性炎症、手术后、误诊、其他出血和铁剂的药理作用差。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用法见表。

常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量

注射铁剂

注射铁剂不经过肠道吸收，也不与相关蛋白结合，游离铁直接进入血循环，有毒性游离铁易与羟自由基和氧自由基结合，导致细胞和组织过氧化损伤。限制在患者铁含量已知的情况下使用，以免造成潜在铁过量。注射铁剂的适应证包括：

（1）口服铁剂无效；

（2）严重贫血；

（3）肠道疾病所致的口服铁剂吸收不良；

（4）不能耐受口服铁剂；

（5）口服铁剂有不良反应；

（6）拒绝输血；

（7）距离分娩或手术时间短；

（8）合并症（前置胎盘等）术前及术后。

目前认为蔗糖铁最安全，应用右旋糖酐铁可能会出现过敏反应。常用注射铁剂的规格、元素铁含量、用法和用量见表。

常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量

输血

输浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70 g/L时建议输血，Hb在70～100 g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。

产科处理

孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗缺铁性贫血可减少产时输血机会。患缺铁性贫血的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48 h复查Hb。对Hb<100 g/L的无症状产妇，在产后每日补元素铁100～200 mg，共3个月，在治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。