ACOG指南认为甲功筛查不是所有准妈妈的必选项？

甲状腺是我们人体内重要的内分泌器官，尤其对孕妇来说，甲状腺功能的正常与否不仅关系到自身的健康，还关系到胎儿的发育。

当甲状腺功能低下，分泌甲状腺激素不足时，胎儿的神经系统发育往往会受到限制，影响胎儿智力，同时子痫前期、早产、低出生体重和流产等风险会增加。

当甲状腺功能亢进时，母体的抗体可能会引起新生儿甲亢，增加怀孕不良结局的发生风险。

妊娠期甲状腺功能影响胎儿的机制

关注妊娠期甲状腺功能走势是妇产领域早已达成的共识，然而对于关注程度的强弱以及是否应该进行普筛检查，国内外指南却持有不同态度。

所有的孕妇都应该进行甲功检查吗？具体检查内容应该包括哪些呢？

孕期甲功查不查？

2017年中华医学会内分泌学年会（CSE）推荐：

根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门进行甲功监测，筛查时机选择在8周以前，支持在妊娠前开展甲状腺指标筛查，筛查指标包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）、甲状腺球蛋白（TG）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺结合球蛋白（TBG）、甲状腺过氧化物酶（TPO）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。

妊娠期甲状腺功能筛查

2019年我国发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》指出应用目标病例筛查方法会导致30% 甲减妇女和69% 甲亢妇女漏诊，仅针对目标病例的筛查不能达到筛查目的[1]。

对妊娠早期妇女进行TSH 及TPOAb 筛查的成本效益分析认为，对于确诊SCH 和TPOAb 阳性的妇女，治疗可以降低流产及早产率，能够对产后有可能发展为产后甲状腺炎或甲减的妇女做出及早诊断[1]。

妊娠期甲状腺功能变化情有可原，

普遍筛查大可不必

美国妇产科学院(ACOG)内分泌分会和美国临床内分泌学会却反对妊娠期甲状腺疾病普查，仅建议有明显甲状腺功能减退的女性在怀孕期间进行甲状腺检查[2,3]。

今年6月ACOG刚刚发布的临床指南也不推荐妊娠期妇女进行普遍的甲功筛查[4]。

2020年6月ACOG发布的指南

指南认为目前妊娠期母亲亚临床甲状腺功能减退的诊治对于改善妊娠结局和后代的神经功能认知的帮助十分有限[4]。

而且有研究发现30%的妊娠期妇女会出现轻度的甲状腺肿大[5]，对于普筛的鉴别诊断造成一定阻碍。

该临床指南认为仅应对以下妊娠期妇女进行甲功筛查：

有甲状腺疾病家族史；

患有1型糖尿病；

临床怀疑患有甲状腺疾病者。

而且即使对妊娠期妇女进行甲功筛查，相关激素的参考范围也应作相应调整。

建议根据当地建立的孕妇甲功参考范围进行诊断，如若没有当地的参考标准，应该将TSH参考下限下调0.4 milliunits/L，上限下调0.5 milliunits/L[6]，尽量避免因为妊娠期甲功波动而导致的甲状腺疾病误诊。

对此，“医学界”采访了上海市第一妇婴保健院东院产科（妊娠内分泌方向）主任杜巧玲教授，听听她对妊娠期是否进行甲状腺筛查的看法：

目前，妊娠前或妊娠期是否要对甲状腺进行普通筛查，确实存在争议。

如果推荐普遍筛查，甲状腺疾病必须具备常见、与不良妊娠结局相关、可被有效治疗、 治疗方法可行的特点，而且筛查必须有成本效益。

对此，2019年我国发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》，其态度是“支持在妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标”，其理由如下：

（1）甲状腺疾病是我国孕龄妇女的常见病之一；

（2）我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、SCH 和 TPOAb 阳性的检出率分别为 0.6%、5.27% 和 8.6%；

（3）近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、SCH和 TPOAb 阳性对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度的负面影响；

（4）治疗手段经济、有效、安全。

所以在临床中，对于孕早期或孕前进行备孕检查的女性，我们一般会常规进行甲状腺基本项目筛查，包括TPOAb、血清 TSH、FT4。

如果筛查出来，不管是甲减还是亚临床甲减，我们都会进行干预。

还有些患者可能意识比较强，或是甲状腺疾病的高危人群，则进行全套的甲状腺功能八项检查。

哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群？

所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有下列危险因素，即为甲状腺疾病的高危人群：

（1）甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；

（2）甲状腺手术史和/或¹³¹Ⅰ治疗史或头颈部放射治疗史；

（3）自身免疫性甲状腺病（AITD）或甲状腺疾病家族史；

（4）甲状腺肿；

（5）甲状腺自身抗体阳性；

（6）1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；

（7）流产史、早产史、不孕史；

（8）多次妊娠史（≥2次）；

（9）肥胖症（体重指数＞40 kg/m2）；

（10）年龄＞30岁；

（11）服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；

（12）中、重度碘缺乏地区居住史。

不过，准妈妈们遇到上面这些问题也不要太慌张。有疑问，来医院配合检查、治疗，医生们会和你一起解决！

专家简介

杜巧玲

上海市第一妇婴保健院东院产科（妊娠内分泌方向）主任

主任医师，同济大学副教授，博士生导师

从事妇产科临床工作二十余年，擅长产科各种常见病、疑难病的诊治；对妊娠合并症及并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期胆汁淤积症、早产、胎膜早破等疾病的诊治具有丰富的临床经验；对产科各项危重抢救的处理熟练掌握，各项产科手术操作娴熟。对辅助生殖后妊娠及反复流产后妊娠的管理具有丰富的临床经验。致力于围产医学的研究，尤其是胎盘血管及细胞的研究，侧重妊娠合并症如妊娠期胆汁淤积症等的研究。

周三上午、周四下午（东院）

东院地址：

浦东新区高科西路2699号院区

参考文献：

[1].《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(8):636-665.

[2] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, , et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2012;97:2543–65. (Level III)

[3]. Garber JR, Cobin RH, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults [published errata appear in Thyroid 2013;23:251; Thyroid 2013;23:129]. Thyroid 2012;22:1200–35.

[4]. ACOG Publications: June 2020. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1495.

[5] Fister P, Gaberscek S, Zaletel K, et al. Thyroid volume changes during pregnancy and after delivery in an iodine-sufficient Republic of Slovenia.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:45–8.

[6] Alexander EK, Pearce EN,et al. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum Thyroid 2017;27:315–89.

本文首发：医学界妇产科频道

作者：Moon、火锅

责任编辑：唐颖

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