近年来我临床上遇到的宫颈机能不全导致孕中晚期流产的患者越来越多，有的孕妇已经连续3次孕20-24周流产，甚至做了宫颈环扎术后仍无法避免孕中期流产的结局。作为医生，每当遇到这种情形，我内心都是非常难过的，真的好想帮助这些孕妈妈，帮他们圆一个做妈妈的梦，可是往往喜忧参半，有时候真的无能为力。今天我就把这个题目带到这里和大家共同分享。

宫颈机能不全是指子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月，是妊娠中晚期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产和早产的主要病因之一，一般发生在妊娠18~22周，在妊娠16~28周习惯性流产中占15%左右。

有的人会问：“为什么有的人会宫颈机能不全，而大多数人却没有这类问题？”

回答这个问题之前，我们先来学习一下宫颈的解剖学、组织学知识。宫颈是一个纺锤形结构，有着双重结构功能，孕期其主要功能是保持关闭，维持胎儿于宫腔内，分娩时，在宫缩的影响下，宫颈扩张，起到传递娩出胎儿的作用，分娩后又迅速恢复。子宫颈主要由结缔组织和少量平滑肌组织构成，结缔组织有胶原纤维、少量弹力纤维和网状纤维、基质和水构成。胶原纤维占70%,其主要作用是维持宫颈口于关闭状态，保持宫颈的坚硬，维持其解剖及结构上的完整。目前的研究认为，宫颈机能不全的孕妇宫颈组织中胶原纤维的含量所占比例是比较低的。这就是宫颈机能不全发生的组织学基础。

理论上讲，弓起宫颈机能不全的病区尚不明确，包括先天性和获得性。先天性宫颈机能不全主要包括先天性宫颈解剖结构及组织结构的异常，常表现为初次分娩即发生宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。获得性或者后天性宫颈机能不全包括机械性损伤、创伤(如分娩、刮宮术、宫颈锥切)及生化因素(如炎症、血栓)的影响，其中主要是手术及产伤等造成的宫颈管的损伤，尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见；锥切术后是否引起宫颈机能不全则与锥切术后颈管的长短有关。目前单独二胎指标的放开，让一些年龄偏大的女性也准备开始怀二胎，针对这方面的考虑，临床上遇到每一位锥切患者时，我都会问一句:“生没生过孩子啊？还准备不准备要二胎啊？”如果有生育要求，我都在保证宫颈病变切除干净的基础上，尽量保留足够的宫颈管长度，就是怕将来发生宫颈机能不全。

目前，对宫颈机能不全的定义不统一，诊断标准不统一，无公认的诊断标准。在下列情况下应该考虑宫颈机能不全：

无其他原因导致的反复中孕期流产史，无明显的宫缩而言口开大、羊膜囊膨出而发生流产。

在孕中期，宫缩较少或没有的情况下，突然出现的宫颈变短和扩张。

下列辅助检查符合一项者即可诊断:孕前子宫输卵管造影证实宫颈机能不全，宫颈管宽度＞6毫米，呈病理性扩张;非孕期用8号宫颈扩张器伸入宫颈内门毫无阻力;非孕期B超显示宫颈缩短且≤25毫米或呈漏斗状;临床证明有明显的宫颈损伤史.

其实，宫颈机能不全诊断还是比较容易的，临床上的难点是宫颈机能不全的治疗。目前比较公认的治疗是宫颈环扎术，一些非手术治疗方法，包括限制活动、卧床休息等治疗是无效的，不提倡采取这些治疗方法。宫颈环扎术根据手术时机可分为孕期宫颈环扎术和孕前宫颈环扎术。前者可分为以病史诊断为指征的宫颈环扎术、以查体诊断为指征的宫颈环扎术和以超声诊断为指征的宫颈环扎术。

以流产病史为指征行宫颈环扎术(也称预防性宫颈环扎术)的患者，是基于流产病史诊断为宫颈机能不全，有指征行宫颈环扎术，通常在孕13-14周进行环扎术。试验表明，宫颈环扎术更适合于曾有3次或更多妊娠中晚期流产或早产的高风险患者。对于无产兆而出现进行性宫颈扩张的孕妇，是以体格检查诊断为指征的宫颈环扎术的对象，也称急诊或补救性宫颈环扎术。有限的数据表明去来查体排除子宫高反应性和羊胰脏感染，行急诊宫颈环扎术对单胎妊娠孕妇是有意义的。以超声诊断为指征(也称应激性或治疗性宫颈环扎术)的宫颈环扎术是在超声发现宫颈管长度＜25毫米，内口呈“鸟嘴状”改变时手术。大多数有宫颈机能不全风险的患者在孕中期可以行一系列阴道超声监测来安全指导妊娠，建议有高风险患者在孕16-24周期间密切行超声监测。实验证实对于单胎妊娠孕妇，合并37周前自然早产史，此次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度＜25毫米，行宫颈环扎术是有效的，可显著降阳氐早产率，改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产史和宫颈长度缩短的孕妇，可以考虑行宫颈环扎术。另外，近年来，越来越多的宫颈机能不全患者选择在备孕前实施宫颈环扎术。这个时期实施手术不会影响术后的妊娠，降低了妊娠期手术孕妇和新生儿的并发症发生率。

孕期宫颈环扎术的禁忌证包括严重的胎儿畸形、宫内感染、活动性出血、早产已经发动、早产胎膜早破甚至死胎。并发症往往随着孕周的增加及宫颈的扩张而增多。近期并发症（48小时之内)包括腹痛、阴道出血、膀胱损伤、早产胎膜早破和流产。远期并发症(48小时以后)主要是绒毛膜羊膜炎、宫颈管裂伤、宫颈管狭窄。其他的并发症包括早产、子宫破裂或者拆线困难。

孕前宫颈环扎术的绝对禁忌证是外阴阴道炎症和内生殖器官炎症;相对禁忌证是年龄＞40岁、卵巢储备功能明显下降、反复孕早期难免流产和胎儿儿异常不良生育史，因为这些患者容易不孕和再次难免流产或者胎儿异常，所以可以等待怀孕至14周左右，基本明确胎儿发育正常后于孕期行预防性宫颈环扎术。并发症主要是感染、出血和孕后期可能环扎线带切割造成宫颈组织损伤等。因此要严格掌握宫颈环扎术指征。选择患者的慎重性以及丰富的手术经验，对决定手术成功与否比手术方式的选择更重要。

宫颈环扎术后拆除缝线的最佳时机是什么时候？对于没有合并症的患者，建议孕36-37周拆除经阴道环扎线。对于计划于孕39周或之后剖宫产终止妊娠者，分娩时拆掉宫颈环扎线，已是必须考虑到37-39周有分娩发动的可能。需阴道分娩的可于孕38周左右或分娩发动时拆线，需剖宫产术的可术时或产后子宫复旧后拆线，也可以不拆线。如果需要生育二胎的，主张刮宫产分娩，并且不拆除缝线。当然需结合缝扎线带的成分决定。

综上所述，宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的重要原因。在合适的时机实施宫颈环扎术非常重要。在环扎术前应正确评估宫颈功能状态，利用超声波检测宫颈的长度在排除了手术禁忌证的前提下实施宫颈环扎术。孕前行环扎术的需充分评估生育史和夫妇的生育能力，如卵巢储备功能及精子数量和活动力，才能使手术效果达到最佳。