肌酐比正常值高1.6(肌酐比正常值高1.6要治疗吗)

男性，43岁，体检发现血肌酐升高4个月。

患者4月前体检发现血肌酐237umol/L,伴有夜尿次数增多，3-4次/晚。无明显水肿，无肉眼血尿，泡沫尿等。患者既往有高血压病史6年，血压最高160/110，服药不规律，未监测血压。为进一步明确病因来我院，门诊检查：血红蛋白82，尿蛋白2+，血肌酐261umol/L，血钾4.5mmol/L，二氧化碳结合率19，双肾超声：左肾8.7*5.1cm，右肾8.5*4.4cm，双肾包膜欠光滑，皮髓质分界不清。

入院后，血压170/100mmHg，复测血肌酐265，eGFR24ml/(min.1.73m2),24小时尿蛋白定量2.2g，其他指标（自身免疫，肿瘤）阴性。

诊断：慢性肾脏病CKD4期 A3，高血压病

治疗方案：

1.一般治疗：休息，低盐饮食，优质低蛋白饮食

2.对症治疗：降压及降蛋白：首选ACEI/ARB

贝那普利10mg qd po *1周 血压：150/90

贝那普利10mg qd po +非洛地平5mg qd po *1月后 血压135/75, 尿PCR1.6g/g, 血肌酐272, 血钾4.6

治疗6月：血压125/80， 尿PCR0.9g/g， 血肌酐287，血钾4.7

并发症治疗：肾性贫血，代酸，高脂血症等

一、慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）定义：

慢性肾脏病（CKD）定义：肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。肾损害是指肾结构或功能异常,表现为下列之一：病理异常, 或 ü有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学检查异常) vGFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损害。

二、CKD患者高血压管理内容：

1、何时启动降压治疗？

2013年ESC/ESH高血压指南：

CKD患者血压正常高值（130〜139 / 85 〜89 mmHg)时不主张强化降压，可仅进行生活方式干预；

但CKD4期患者血压正常高值时即为极高危，给予药物治疗；

CKD患者一旦高血压诊断明确（≥140/90mmHg），应生活方式干预+药物治疗。

美国2014年JNC8指南：

年龄<60的高压患者，当≥140/90mmHg可启动药物治疗；

年龄≥60的高压患者，当≥150/90mmHg可启动药物治疗；

未对肾脏病、糖尿病、心血管疾病等并发症进行评估和考虑。

2、血压靶目标多少合适？

2012年KDIGO指南推荐: 尿白蛋白排泄率<30 mg/24h的患者，无论是否合并糖尿病，血压应控制在< 140/90 mmHg; 尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h的患者，应控制在< 130/80 mmHg。

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等指南：将 CKD 患者血压的靶目标放宽至140/90 mmHg以下，合并大量白尿时可将收缩压降至< 130mmHg，年龄≥60年髙血压患者血压控制目标为< 150/90mmHg。

一项对65万例合并CKD的美国退伍军人随访5-8年发现，血压维持在130〜159/70〜89 mmHg的患者死亡率最低，舒张压<70 mmHg患者具有更高死亡率。

对于不存在蛋白尿的CKD患者，血压应控制在< 140/90 mmHg；

在蛋白尿CKD(蛋白排泄量：500mg/d或以上)患者，推荐将其血压降至130/80mmHg以下。

3、非药物治疗有哪些？

A.改变生活饮食习惯：

低盐（3-6g/d）饮食，增加新鲜蔬果、鱼类；

低脂饮食、减少饱和脂肪酸及胆固醇。

B.控制体重：建议BMI:20-25kg/m2

C.适当体育锻炼：

心血管能耐受，

5次/周，

30min/次/d

4、降压药物的种类和联合？

A、CKD抗高血压药物：

对于CKD患者抗高血压治疗的研究主要集中在两个领域：短期减少蛋白排泄量，长期预防肾病进展。

2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推荐ACEI、ARB为CKD高血压治疗的起始+首选用药; 大部分CKD患者需要联合2种以上药物，RAS阻断剂+CCB为优选方案； CKD4到5的过渡期，优先使用RAS阻断剂和利尿剂，并考虑使用β-受体阻滞剂。

B、肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂

优势：

●降低肾小球内压力(扩张出球小动脉＞入球)

●ACEI直接改善肾小球的选择性渗透

●ACEI具有抗纤维化作用

●在CKD患者中，ACEI一般能减少30%-35%的蛋白排泄量;

●ARB在减少CKD患者蛋白排泄量方面与ACEI效果相当

●ARB和ACEI一样，存在剂量效应关系，即药物剂量越大，蛋白尿减少程度也越大。

副作用：

ACEI和ARB可引起血钾升高和肾功能下降，通常在开始治疗后1-2周时发生。因此，在开始或强化治疗后的这个时间段，应当重复检测血清肌酐和血钾水平。

●GFR＞40mL/(min·1.73m2)且初始血清钾浓度处于正常低值时，发生高钾血症风险很低；

●如果还使用了利尿剂，那么这一风险会更低。

●这两类药物也可急剧降低GFR，特别是当患者血容量不足时。

ACEI联合ARB ：

ACEI与ARB联用时蛋白尿减少程度似乎高于单用其中任意一种药物，但尚无研究比较过这两种药物联用与单用其中一种药物但剂量加倍的疗效。

然而，目前尚未证实两种药物联用能够改善肾脏结局，并且可能更易出现不良反应。

考虑到在多个大型试验(即ONTARGET、ALTITUDE、VA NEPHRON-D)中联合治疗缺乏被证实的获益并且具有潜在危害，我们推荐对非糖尿病CKD患者不使用ACEI和ARB联合治疗方案，但IgA肾病患者可能例外。

C、钙通道阻滞剂CCB

CCB类降压药物具有确切的降压效果和较少不良反应，在CKD高血压中应用广泛，但要注意水肿的发生。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂NDCA(如：地尔硫卓和维拉帕米)，对蛋白尿患者具有显著的抗蛋白尿作用。

二氢吡啶类药物DCA(如：氨氯地平和硝苯地平)对蛋白尿的作用各不相同。

D、β受体阻滞剂

今年来，β受体阻滞剂的一线地位受到质疑和挑战，可使患者心输出量下降、肾脏灌注减少、容易导致卒中的发生，JNC8、K/DOQI指南将其列为CKD的三线用药。

2011，荟萃分析提示β受体阻滞剂联合RAS阻滞剂可减少心血管事件发生和全因死亡率，但心动过缓、低血压风险增加。

2011，HEMO Study提示β受体阻滞剂能显著降低透析患者心脏猝死和冠心病的发生。

2016，CKD4到5的过渡期，优先使用RAS阻断剂和利尿剂，并考虑使用β-受体阻滞剂。

E、盐皮质激素受体拮抗剂

在ACEI和/或ARB的基础上，加用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯、依普利酮)能进一步减少蛋白排泄量。

以下是来自一项纳入了7项试验的meta分析的结果，在这些试验中，患者在接受ACEI和/或ARB治疗的基础上联合螺内酯(通常为25mg/d)或安慰剂治疗：

1.螺内酯治疗组的蛋白尿减少幅度显著更大。

2.螺内酯治疗组患者的收缩压也略微更低(3.4mmHg)。

然而，这些研究中大多数并未首先使用ACEI或ARB的最大剂量，并且盐皮质激素受体拮抗剂与高钾血症风险增加相关。

F、直接肾素抑制剂

直接肾素抑制剂(directrenin inhibitor, DRI)与盐皮质激素受体拮抗剂相似，可在ACEI或ARB的基础上加用以进一步减少蛋白尿。然而，这似乎并没能转化为临床获益。

5、去交感神经术（RDN）

去肾交感神经术（RDN)是采用经皮介人的方式，通过射频消融或其他方式毁损肾动脉内膜交感神经纤维，以起到降低肾脏交感神经传导兴奋性、控制血压的目的。

2012，HeringD等观察到在CKD患者中行RDN，可有效降低血压，且安全可靠 ，RDN在 CKD领域的应用逐渐受到学界重视。

2014、2015，Fadl、Rosa等比较了药物强化治疗与RDN治疗难治性高血压的降压效果，显示RDN在控制血压方面无优势。（非CKD）

2015，Pilot等研究纳入27例CKD3-4期合并难治性高血压患者，对RDN后血压随访1年，发现诊室血压及动态血压较术前明显减低。

虽然有争议，但RDN所代表的抑制交感神经过度激活的治疗理念带来新的契机，当然更需要高质量的RCT研究加以验证。

三、小结：

我国CKD高血压患者降压达标率令人堪忧；

血压达标需要：恰当的选择降压药物、联合用药；

CKD患者的降压治疗，主耍目的：保护肾脏，减少蛋白尿，减缓肾功能进展速度，同时减少心脑血管事件降低死亡率。