本文引用：季谋芳, 李若冰, 魏克静, 曾范华. 妊娠期体育锻炼干预对自然分娩影响的Meta分析. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1897-1905 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.136

JIMoufang, LIRuobing, WEIKejing, ZENGFanhua. Influence of Physical Exercise Interventions during Pregnancy on Natural Childbirth: a Meta-analysis. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1897-1905 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.136

妊娠和分娩是人类繁衍的正常生理过程，多数妇女可以自然地分娩婴儿，少数妇女需要采用剖宫产。在有医学指征的情况下采用剖宫产术分娩，可有效挽救产妇和婴儿生命[1]。研究表明，剖宫产对产妇与胎儿有较大的危害，容易导致产妇脏器损伤、术中羊水栓塞、瘢痕子宫，不利于二次分娩等[2]；剖宫产胎儿易发生窒息、湿肺等呼吸系统疾病，多动症发生率为11.6%，较顺产胎儿高5.35%[3]。世界卫生组织（WHO）在关于剖宫产率的声明中提出，剖宫产可导致严重的，甚至是永久性的并发症、残疾或死亡；并指出应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平[4]。因此，20世纪80年代，WHO提出世界上任何一个地区的剖宫产率应该低于15%[5]。研究表明，中国的剖宫产率从2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，2018年更是达到了36.7%，剖宫产率位居世界第一[6]。如此高且快速增长的剖宫产率已经成为我国严重的公共卫生问题，医院及社会相关部门应当加以重视[7]。研究表明，体育锻炼作为一种非药物性的健康干预方式，方便易行，并且妊娠期进行体育锻炼会对分娩方式产生影响[8]。然而，妊娠期体育锻炼对自然分娩的剂量效应尚不十分清楚，锻炼干预方案如何制定对自然分娩的效果更好还不十分明确。基于此，本研究对已发表的有关体育锻炼干预对分娩结果的相关随机对照试验（RCT）进行全面检索，运用Meta分析法，在分析体育锻炼对自然分娩干预总体效应量的基础上，探讨妊娠期体育锻炼方案中锻炼时长、锻炼频率、锻炼强度、妊娠期开始锻炼时间节点以及锻炼形式等因素与总体效应之间的关系，提出最优的锻炼干预方案，为相关医务工作者制定锻炼处方提供参考依据，同时，也为体育产业孕产人群体育服务产品设计与供给工作相关人员提供参考。

以"主题词"和"自由词"相结合的方式，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普网中文数据库和PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library英文数据库中有关妊娠期体育锻炼干预影响自然分娩结果的相关文献，同时追踪相关系统评价所引用的参考文献，检索时间为1990—2021年。中文检索词为"怀孕"或"孕期"或"妊娠期"或"自然分娩"或"顺产"或"体育运动"或"体育锻炼"或"身体活动"；英文检索词为"Pregnant""Parturient population""Maternity population""Natural Childbirth""Water Birth""Athletic sports""Sports Training""Sports activity""Exercise""Physical activity"。文献检索过程符合PRISMA声明中的检索要求。

根据Cochrane系统评价的PICOS原则，纳入标准为：（1）研究对象为孕妇，年龄、民族不限；（2）干预组以体育锻炼干预为唯一干预方式，对照组进行常规护理知识教育或不进行有规律的体育锻炼；（3）主要观察孕妇选择分娩的方式；（4）试验设计为RCT，文献为公开发表的期刊论文。排除标准：（1）高血压、肥胖、糖尿病或先天疾病产妇；（2）干预组与对照组干预措施设计不合理的研究；（3）重复性研究；（4）研究内容不吻合的研究；（5）Meta分析、系统评价、动物实验研究。

通过纳入标准及排除标准进行独立的文献筛查，并对筛选文献进行数据提取。主要提取信息包括：第一作者、发表时间、国家、样本量、两组干预方案、结局指标。

由两名研究者运用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评价，如出现分歧，与第3名研究者讨论决定[9]。Cochrane风险偏倚评估工具主要包括随机方法、隐蔽分组、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源，依据偏倚风险评估准则分为"低风险偏倚""高风险偏倚"和"不确定"。

采用GRADEpro软件对纳入的结局指标进行总体质量评级，GRADE工具将证据质量分为高级证据、中级证据、低级证据、极低级证据，导致降级的因素主要有偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚。高级证据、中级证据、低级证据、极低级证据分别为非常确信真实的效应值接近效应估计；对效应估计值有中等强度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。

采用RevMan 5.2统计学软件进行异质性检验、数据合并、亚组分析、绘制森林图、发表偏倚分析。本研究中文献数据结局指标为无异质性的二分类变量，各效应量以相对危险度（RR）及其95%CI表示。采用森林图检验方式进行各研究间的异质性检验。异质性检验中P>0.10为异质性可以忽略，P≤0.10为存在异质性。P≤0.10时，异质性判断以I2值为主，I2≤50%、50%<I2≤70%、I2>70%分别表示轻度、中度及高度异质性；中度及以上异质性采用随机效应模型，反之采用固定效应模型分析，同时，利用亚组分析探测变量对结果的潜在影响，最后使用漏斗图进行发表偏倚分析，并运用GRADEpro软件对最主要结果的证据总体质量进行评价。

初筛获得8 441篇中、英文相关文献，根据纳入与排除标准，最终纳入30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]，其中18篇中文文献[13,14,15,16,17,18,19，22,23,24,25,26,27，30,31，33，36,37]、12篇英文文献[10,11,12，20,21，28,29，32，34,35，38,39]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般情况见表1。锻炼强度的划分标准以美国运动医学会（ACSM）针对健康成年人有氧运动强度的分级标准，采用心率进行判断，最大心率=220-年龄，最大心率的35%~54%、55%~69%、70%~90%分别为低强度、中等强度、高强度[40]。

Figure 1 Flow diagram of literature selection

Table 1 Characteristics of randomized controlled trials included in the meta-analysis

纳入的30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]均采用随机方法、隐蔽分组、不存在选择性报告研究结果。17篇文献[10,11,12,13,14,15，19,20,21，23,24，28，31，34,35，38,39]由于孕产人群的特殊性，需要签署知情同意书，未采用盲法，受试者和试验实施者能够详细了解锻炼目的，有利于试验的顺利进行、提高受试者的依从性以及锻炼过程的科学监控，因此对受试者和实施者未致盲并不影响妊娠期体育锻炼对自然分娩的效果分析；其余13篇文献[16,17,18，22，25,26,27，29,30，32,33，36,37]盲法表达不明确。其余风险评价未见明显偏倚（图2）。

Figure 2 Risk of bias assessment results for included randomized controlled trials

对30篇文献[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]进行Meta分析，异质性检验结果为P=0.14，I2=22%，组间异质性低，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，干预组自然分娩发生率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P<0.000 01〕，见图3。

Figure 3 Forest plot comparing the natural childbirth rate in case group and control group

绘制体育锻炼干预对孕妇自然分娩影响的漏斗图，结果显示，漏斗图左右两侧基本对称，发表偏倚较小（图4）。

Figure 4 Funnel plot assessing the publication bias in included studies concerning the influence of intrapregnancy physical exercise interventions on improving the rate of natural childbirth

妊娠期体育锻炼对自然分娩的影响可能受干预方案的影响，因此本研究分别对锻炼干预方案中的锻炼开始节点、锻炼内容、锻炼频率、锻炼强度、锻炼时长、锻炼周期等6个要素进行亚组分析。

根据锻炼开始节点对自然分娩的影响进行亚组分析，组间同质性较高（P=0.14，I2=22%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼开始节点对自然分娩的影响具有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P<0.000 01〕，其中锻炼开始节点对自然分娩的干预效果从高到低依次为：>24周、13~24周、≤12周，见表2。

Table 2 Subgroup analyses of the influence of physical exercise interventions during pregnancy on natural childbirth

根据锻炼内容对自然分娩的影响进行亚组分析，组间同质性较高（P=0.14，I2=22%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼内容对自然分娩的影响具有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P<0.000 01〕，其中锻炼内容对自然分娩的干预效果从高到低依次为：盆底肌训练、运动课、体操、有氧运动、分娩球、瑜伽，见表2。

根据锻炼频率对自然分娩的影响进行亚组分析，组间同质性较高（P=0.16，I2=21%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼频率对自然分娩的影响具有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P<0.000 01〕，其中锻炼频率对自然分娩的干预效果从高到低依次为：≥12次/周、3~5次/周、6~8次/周、9~11次/周，见表2。

根据锻炼强度对自然分娩的影响进行亚组分析，组间同质性较高（P=0.27，I2=15%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼强度对自然分娩的影响具有统计学意义〔RR=1.29，95%CI（1.23，1.37），P<0.000 01〕，其中中等强度的锻炼较低强度的锻炼对自然分娩具有更大的影响，见表2。

根据锻炼时长对自然分娩的影响进行亚组分析，组间同质性较高（P=0.15，I2=21%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼时长对自然分娩的结果具有统计学意义〔RR=1.36，95%CI（1.29，1.42），P<0.000 01〕，其中锻炼时长对自然分娩的干预效果从高到低依次为：30~<50 min/次、<30 min/次、≥50 min/次，见表2。

根据锻炼周期对自然分娩的影响进行亚组分析，分析表明亚组间存在异质性，将GHODSI等[29]剔除后，组间同质性较高（P=0.24，I2=15%），采用固定效应模型进行分析。亚组分析表明，锻炼周期对自然分娩的影响具有统计学意义〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P<0.000 01〕，其中锻炼周期对自然分娩的干预效果从高到低依次为：≤8周、17~24周、9~16周、25~34周，见表2。

根据偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚5个因素，运用GRADE工具对结局指标进行质量评价，其中偏倚风险降一级，不一致性不降级，不精确性不降级，间接性不降级，发表偏倚不降级，则妊娠期体育锻炼干预对自然分娩影响的结局指标证据质量评级为中级证据。降级原因为：（1）由于孕妇属于特殊人群，普遍未对试验实施者和受试者致盲；（2）由于无法获得研究的计划书，故无法判断分配方案隐蔽性，导致方法学质量不高，有一定的偏倚风险是证据等级降级的主要原因。

本研究结果显示，妊娠期体育锻炼干预对自然分娩结果呈现大效应量干预效果。BOLANTHAKODI等[20]、BARAKAT等[28]、GHODSI等[29]、曾妍芳等[30]通过研究表明妊娠期锻炼对分娩结局有非常显著的干预效果，本研究结果与之一致。

剖宫产的指征可分为3类：绝对指征、相对指征以及"母亲要求"（无指征）。虽然每个国家、地区、医院，甚至个人对剖宫产指征持有不同观点，但通过分析国内外的剖宫产指征以及结合2014年一项国内大样本多中心的剖宫产指征研究显示，排第一位的是"母亲要求"（无指征）[41]，同时根据WHO在中国进行的剖宫产率调查数据，这一剖宫产指征的比例超过10%，约占所有剖宫产的1/4，导致这一结果的原因有很多，例如中国孕妇多为初产且怕痛、害怕会阴侧切、担心中转剖宫产、担心影响以后的性生活等[42]。结合多项研究表明，妊娠期适度锻炼对孕妇和胎儿皆有益，妊娠期适度锻炼可以有效管理妊娠期体质量，降低巨大儿发生率[43]；妊娠期锻炼可减少脂肪沉积，以保障妊娠期体质量适度增长；可以提高孕妇钙吸收，有益于维持正常的骨结构[44]；可减少妊娠期并发症的发生以及控制妊娠期糖尿病发生的风险[45]；最主要的是体育锻炼对孕妇分娩方式具有较大的影响。因此，体育锻炼作为一种非药物性的健康干预方式，是解决高剖宫产率的重要方式[46]。

本研究Meta分析表明，妊娠期>24周开始锻炼、≥12次/周、30~<50 min/次，持续进行≤8周中等强度不同内容的锻炼可对自然分娩取得积极的干预效果。BARAKAT等[28]、BARAKAT等[32]、段冬梅等[18]通过试验证实，中等强度的体育锻炼不会增加早产率或者对胎儿发育造成不利影响，反而能够提高孕妇顺产率，进而对孕妇的各项身体功能起到一定的保护作用。有研究报道，孕产妇锻炼强度的检测标准与正常人群检测标准存在差异，因为孕妇的迷走神经或副交感神经调节减少，导致心率变异性（HRV）、高频/总功率和自发压力反射（SBR）斜率有所降低，故孕妇静息比率比正常基准增加了15次/min。加之交感肾上腺对运动的反应减弱，从而导致孕妇的最大心率较正常人偏低[47]。加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）联合加拿大运动生理学会（Canada Society of Exercise Physiology，CSEP）发布的妊娠期体育锻炼指南指出：孕妇每周应至少积累150 min中等强度的体力活动为宜[48]，根据美国妇产科医师协会（American College of Obstetrics and Gyencology，ACGO）妊娠期体育锻炼指南建议，孕妇每周至少进行150 min中等强度的步行、有氧运动、跳舞、水中有氧、抗阻运动等，每周进行至少5 d的体育锻炼，鼓励每天参与30 min的体育锻炼以促进母婴健康和减少妊娠期并发症[49]。锻炼周期并非越长效果越好，这可能与运动训练对人体刺激的适应反应过程、训练周期性、超量恢复等生理学和训练学因素相关。一般而言，为取得持续的训练或锻炼效果，持续较长周期的运动训练计划需针对训练总时间划分不同训练阶段，包括准备期、提升期、恢复期。一次训练后人体的生理应激也相应地经历刺激、疲劳、恢复、超量恢复、适应的反应过程。本研究结果显示，≤8周的锻炼干预效果好，可能的原因是锻炼持续周数的安排正好符合孕妇妊娠期锻炼的生理与训练规律，因而效果较好[50,51]，此结果还需要进一步的研究验证。

虽然妊娠期锻炼对促进胎儿发育和顺利分娩有重要的价值，但是妊娠期锻炼必须特别注意运动评估与风险监控[47]。ACGO提醒孕妇锻炼注意事项，其中具有严重心脏病、限制性肺病、子宫颈炎、早产风险、持续性中晚期出血、子痫前期、妊娠期高血压等绝对禁忌证的孕妇禁止参加体育锻炼，以免出现不可预估的后果；具有严重贫血、心律失常、慢性支气管炎、未控制的1型糖尿病、极度病态肥胖（妊娠前体质指数≥25 kg/m2）、控制不良的癫痫与甲状腺功能亢进症、当前妊娠宫内生长受限、极度体质量不足、骨骼畸形等相对禁忌证的孕妇可经过相关专家或医师进行评估后制定锻炼方案，并在专业人员的指导下进行体育锻炼，但如果出现阴道出血、用力时呼吸困难、头晕、头疼、胸闷、肌无力、小腿疼痛或肿胀（需要排除血栓性静脉炎）、胎动减少、羊水泄漏等警戒点症状时需要立刻停止锻炼，严重者需立即就医。

（1）本研究纳入的文献和单项样本量较少，可能导致分析结果不能完全准确反映客观情况。（2）未考虑孕妇锻炼时的间歇休息时间等方面的差异，未能充分做到锻炼干预方案的多样化和个性化。（3）本研究的结论会受到既往研究结果等因素的影响，首先文献的版权、发表语言问题导致研究的搜索范围受限，一定程度上降低Meta分析结果的客观性。（4）在检索文献过程中没有涉及尚未发表的文献，部分文献数据未能与作者取得联系。（5）不排除一些研究者将不符合研究目的的数据隐藏，在一定程度上影响了Meta分析结果的准确性。

本研究结果表明合理适当的体育锻炼对孕妇的自然分娩结果具有良好的干预效果。体育锻炼方案为从妊娠期>24周开始锻炼、≥12次/周、30~<50 min/次，持续进行≤8周的中等强度不同内容的锻炼能取得更好的干预效果。

目前围绕孕妇开展的体育锻炼干预研究较缺乏，后续研究可从以下方面改善：首先，应根据其间歇时间、孕妇个人主观感觉、锻炼后的最大心率、锻炼形式（集体或个人）以及相关并发症等情况完善锻炼干预方案，使参与者以及研究人员能够更加准确地实施锻炼干预计划；其次，应增加试验研究的样本量以及延长锻炼周期，使Meta分析的结果尽可能全面；再次，研究者应考虑更为丰富的锻炼内容，以确保锻炼方案的多样化；最后，采用更多、更严谨、更科学的方法来提高RCT的质量，从而尽可能地得出更严谨的结论，以便更好地为相关医务工作者提供参考，也为体育产业中孕产人群体育服务产品设计与供给提供理论参考。

本文无利益冲突。

本文表格略

参考文献略

妊娠期体育锻炼干预对自然分娩影响的Meta分析