作者：小恐龙

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炎症性肠病(IBD)，是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)，多见于生育年龄的女性患者。

活动期IBD患者生育能力下降，可对妊娠结局产生影响，如先天畸形、早产及低体质量儿等，或妊娠加重IBD病情等。

本文将结合2019年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见》，综合相关资料，讨论妊娠期IBD的诊治，希望对读者有所帮助。

营养支持

IBD患者营养不良的风险较高，尤其随着妊娠进展，营养消耗可能会导致胎儿发生风险。所以，营养对妊娠期IBD患者尤为重要。

1.铁、钙、叶酸、维生素B12、磷缺乏情况需要特别评估，并根据“推荐膳食营养素供给量”进行代替补充。

2.对于活动性CD患者，口服高蛋白饮食优于全肠外营养。

3.对需要肠道休息者，尽早使用肠外营养。

4.过去需要和正在服用类固醇的患者，需同时给予钙和维生素D补充剂，以防止骨丢失。

5.食用鱼油补充剂，可减少妊娠期IBD早产及流产风险。

活动性IBD患者生育能力降低，若优化妊娠期管理，可改善不良妊娠结局；而期间若停止治疗，可能引起患者发病，进一步损害胎儿。故在IBD患者妊娠期，药物及手术治疗的安全性及有效性值得关注。

药物治疗

5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶

妊娠期UC患者在5-氨基水杨酸（5-ASA）维持治疗期间，若出现轻中度疾病活动，可考虑口服5-ASA至足量，并联合直肠局部5-ASA治疗；如在足量5-ASA治疗期间，出现重度疾病活动，可考虑糖皮质激素或抗肿瘤坏死因子α药物治疗。

备孕期IBD患者，如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯（DBP）的5-ASA，推荐更换为不含DBP的5-ASA，男性患者还应避免使用柳氮磺吡啶（SASP）。

糖皮质激素

糖皮质激素虽可通过胎盘代谢，但存留在胎儿体内少，特别是泼尼松等短效制剂，故在妊娠期应用相对安全。但孕晚期或高剂量使用，可能导致新生儿肾上腺皮质抑制，应注意避免。

此外，目前涉及使用布地奈德的患者的研究，并没有报告其能导致出生缺陷/死胎率的增加，所以孕期使用布地奈德被认为是安全的。

硫嘌呤类

虽然FDA将硫嘌呤类分类为妊娠D类，但其与不良妊娠结局相关的可能是严重疾病，而非药物实际效果所影响。故共识推荐，妊娠期可继续口服硫嘌呤类维持缓解IBD，但不建议初次使用本类药物。

甲氨蝶呤

在器官形成期服用甲氨蝶呤，可导致胎儿先天性肢体和颅面畸形；在妊娠晚期服用，可导致胎毒，胎儿发育迟缓；且其在体内存留时间很长。所以，计划妊娠的IBD患者（包括男性），应在妊娠前3～6个月停药。

抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体

抗TNFα单克隆抗体在第一和第二孕期已知是安全的。对于IBD复发风险较低的妊娠患者，建议24周停止抗TNFα治疗。若停药后不能维持缓解，必要时考虑在30～32周末次使用，并于产后重新使用。

需注意的是，妊娠期IBD使用抗TNFs和巯嘌呤治疗是安全的，但与类固醇联合长期应用时，可增加妊娠并发症和婴儿第一年严重急性呼吸道感染的风险，在使用时应注意配伍。

此外，妊娠期及产后前6周的IBD患者，静脉血栓栓塞风险增加，推荐因中重度疾病活动住院、计划性剖宫产、高危妊娠IBD患者围产期，皮下注射低分子肝素以预防性抗凝。

检查与手术

如果孕期必须行影像检查，肠道超声或无钆造影剂的MRI是首选；妊娠中晚期，由于胎儿影响肠道超声观察，可考虑行MRI检查。

如果孕期进行内镜检查，乙状结肠镜是首选，必要时考虑全结肠镜检查，并尽可能在孕中期进行。

非紧急情况下，药物治疗是首选，如需要手术，也尽可能选择孕中期进行，并以回肠造口术代替结肠一期切除术。妊娠期和非妊娠期IBD患者的手术适应症相当：UC患者——急性、重度或难治性结肠炎；CD患者——急性穿孔、腹腔脓肿、大出血或肠梗阻。

分娩方式

对于妊娠IBD患者，共识推荐：分娩方式基于产科考量，并由产科、消化内科和胃肠外科等团队讨论决定。一般轻中度疾病活动性IBD患者，首选阴道分娩；CD患者避免会阴侧切。

目前尚无足够证据表明，剖宫产增加女性IBD患者产后并发症及胎儿患IBD的风险，建议接受IPAA或回肠-直肠吻合术患者，首选剖宫产。

参考文献：

1. 管丽芳, 胡博文, 孙琳,等. 妊娠期炎症性肠病的治疗策略与动态管理[J]. 世界华人消化杂志, 2016(28):3978-3984.

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