腺苷蛋氨酸 孕妇(腺苷蛋氨酸孕妇能用吗)导读
妊娠期特有的肝脏疾病包括妊娠剧吐（HG）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）和子痫前期相关肝损伤，特别是溶血、肝酶升高和血小板计数减少综合征（HELLP）。本文对上述4种妊娠期特发性肝病的诊治方法进行了概述，以期为临床医生提供参考。
HG是指孕妇于妊娠早期出现严重的持续性、过度呕吐，当饮食调整或止吐药治疗无效时，代表存在过度呕吐。HG可导致孕妇脱水和体重减轻，甚至可能威胁患者的生命。英国皇家妇产科医师学会（RCOG）指南指出，HG的诊断应基于体重减轻≥5%、电解质紊乱和脱水三联征。
对于HG的治疗，一线治疗药物的选择应根据既往治疗应答和症状出现的时间进行个体化调整。
虽然生姜、维生素B6和穴位按摩可用于治疗妊娠期轻度恶心和呕吐，但很少足以治疗HG。
根据英国和澳大利亚指南，如果孕妇不能口服止吐药，推荐采用抗组胺药和吩噻嗪非口服给药治疗。
美国指南推荐多西拉敏联合维生素B6进行治疗。
如果孕妇对一线治疗药物存在部分应答，可以进一步采用其他的药物治疗，包括丙氯拉嗪、甲氧氯普胺和昂丹司琼，这些药物均有良好的妊娠安全性数据。甲氧氯普胺可能引起锥体外系副作用，孕妇应注意这一点，如果发生锥体外系副作用，应立即停药。
对于无法维持水合作用或体重的难治性HG患者，可能需要住院管理和糖皮质激素治疗。
ICP常发生于妊娠中晚期，临床上以皮肤瘙痒和血清胆汁酸升高（>10 μmol/L）为主要特征，重症患者可伴有黄疸和肝酶升高，其他症状包括厌食、乏力、体重减轻、上腹部不适、脂肪吸收不良所致的脂肪泻、脂溶性维生素吸收不良等。ICP对孕妇危害不大，主要在孕期危及胎儿，容易引发胎儿宫内缺氧、羊水污染、早产、新生儿呼吸窘迫等并发症，严重者可造成胎死宫内或死产。
ICP是一种排除性诊断的疾病，在排除其他导致肝功能异常和皮肤瘙痒的疾病后，主要依据典型的临床症状和实验室检查进行诊断。依据包括：出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，血清随机总胆汁酸>10 μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）水平轻、中度升高，皮肤瘙痒和实验室检查异常在产后自行恢复等。
ICP的治疗策略包括药物治疗母体瘙痒、高胆汁酸血症和肝损伤，以及采取旨在改善妊娠结局的干预措施。
熊去氧胆酸（UDCA）是治疗ICP最常用的药物，不仅可以缓解瘙痒症状、降低血清胆汁酸水平，而且对改善围产儿结局也发挥重要作用。对于使用UDCA治疗无效的重症孕妇，可考虑联合应用利福平。在小型研究中有使用s-腺苷蛋氨酸和消胆胺改善母体瘙痒或高胆汁酸血症的报告，但二者均未降低不良围产期结局的发生率。
针对瘙痒症状，还可以考虑运用冷敷、抗组胺剂（如氯苯那敏、特非那定等）或含2%薄荷醇的水乳膏等方法予以缓解。此外，还要尽量避免疲劳、焦虑、脂肪及脂溶性维生素吸收不良等问题，应当多注意休息，保持镇静和低脂肪饮食，口服补充维生素K以预防产后出血。
建议定期监测孕妇的血清胆汁酸水平。
AFLP好发于妊娠后期及分娩初期，是一种罕见的产科急症，病情凶险，可对母儿生命安全造成严重威胁。AFLP的临床表现不具有特异性，在发病初期，患者常无明显诱因出现恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道不适症状，部分患者可伴有厌食、阴道流血流液及疲乏等全身症状。病情进一步加重可出现肝衰竭症状，以及急性肾功能损害、低血糖、感染、胰腺炎等多器官损伤表现。Swansea标准是当今国际较为公认的AFLP诊断标准（表1），孕妇在排除可导致以上临床特征的其他病因情况下，满足Swansea标准的6条及以上即可诊断为AFLP。
表1 Swansea标准
准确诊断、适时适式终止妊娠、多学科支持治疗在AFLP患者的治疗中发挥了重要作用。一旦患者高度疑似或得到确诊，应尽快选择合适的方式终止妊娠。关于终止妊娠方式的选择目前尚无定论，建议这一决策最好是由产科医师、麻醉科医师以及多学科协作团队的成员根据患者病情商议后作出。目前，世界上的医务工作者更倾向于通过剖宫产为AFLP患者终止妊娠。
HELLP综合征是妊娠高血压综合征的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，临床表现往往呈现非典型，可表现为周身乏力、右上腹痛、恶心、呕吐、水肿、体重增加、高血压及蛋白尿，疾病早期易漏诊或误诊。临床如漏诊或误诊可对母婴预后产生严重影响，病死率高。
目前HELLP综合征的诊断主要参照美国Tennessee大学制定的实验室标准∶①溶血：外周血涂片见变形、破碎红细胞，总胆红素≥20.5 μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）>600 U/L；②肝酶升高：ALT或AST≥70 U/L和LDH升高；③血小板减少∶血小板计数<100×109/L。
HELLP综合征的治疗应积极控制血压，应用降压药物控制血压在<155/105 mmHg。此外，绝大多数患者在疾病进展早期应终止妊娠，阻断病情进展。血小板是治疗HELLP综合征最常用的血制品，以血小板低于20×109/L或持续性、自发性出血为输注指征。必要时给予新鲜冰冻血浆和（或）血浆置换疗法，可改善孕产妇的预后。
参考文献：
[1] Terrault NA, Williamson C. Pregnancy-Associated Liver Diseases[J]. Gastroenterology. 2022 Mar 08. Doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.01.060
[2] 胡翠芳, 朱大伟, 李力. 妊娠期肝内胆汁淤积症的研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021,37(02):248-252.DOI:10.19538/j.fk2021020129.
[3] 潘惜雨, 孟金玉, 宋坤. 妊娠期急性脂肪肝研究进展[J]. 现代妇产科进展, 2021,30(03):227-229+232.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2021.03.018.
[4] 李雪艳, 刘晓巍. 妊娠期急性脂肪肝的研究进展[J]. 中国妇产科临床杂志, 2021,22(05):559-560.DOI:10.13390/j.issn.1672-1861.2021.05.047.
[5] 郑瑞丹. HELLP综合征的临床诊治[J]. 中国临床医生杂志, 2015,43(02):6-10.
[6] 刘凤霞, 徐风森, 胡海燕. HELLP综合征的临床研究进展[J]. 西南国防医药, 2019,29(01):93-95.
