来源：消化界

前言

病毒性肝炎是指由嗜肝病毒所引起的肝脏感染性疾病，病理学上以急性肝细胞坏死、变性和炎症反应为特点。临床表现差异很大，包括无症状和亚临床型（隐性感染）、自限性的急性无黄疸型和黄疸型肝炎，慢性肝炎以及少数发展为重症肝炎、肝衰竭[1]。

病毒性肝炎的病因至少有五种：

甲型肝炎病毒（HAV）

乙型病毒肝炎（HBV）

丙型肝炎病毒（HCV）

丁型肝炎病毒（HDV）

戊型肝炎病毒（HEV）等。

一般我们都习惯性认为急性肝炎、重症性肝炎与乙型肝炎病毒相关联，由乙肝病毒导致的肝硬化、肝癌较为多见，但近期科室发现一例较严重的急性肝炎，最后查明竟是由比较少见的戊型肝炎病毒所导致。

案例经过

病例特点

患者男性，64岁，因“纳差、乏力、尿黄1周”于11月7日入院，慢性胃炎30年，有疝气手术史。

入院前曾于某卫生院就诊，查肝功能：ALT 758.36 U/L，AST 706.59 U/L，TBIL 148.97 μmol/L，DBIL 114.16 μmol/L，给予静脉输液（用药不详）治疗，病情无明显好转。

体格检查

查体：体温 36.7℃，脉搏 80次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg。神志清醒，慢性病面容，皮肤黏膜有黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身淋巴结无肿大。有巩膜黄染。上腹部压痛，肝脾肋下未触及。有肝区叩击痛，双下肢无浮肿。

初步诊断：

1.肝功能不全

2.慢性胃炎

实验室检查

患者入院后，开出相关检查，其报告结果如下。

血常规：WBC 10.98×109/L，中性粒细胞比率70.7%，淋巴细胞比率17.8%，单核细胞比率9.4%，嗜酸性粒细胞1.1%，嗜碱性粒细胞1.0%。

（图1 血常规）

生化结果：

ALT 1118 U/L，AST 929 U/L，γ-GGT 181 U/L，ALP 35/L，TBIL 338.1μmol/L（危急值），DBIL 185.3 μmol/L，TBA 319.9 μmol/L，β2-MG 4.68 mg/L，LDH 312 U/L，HBDH 260 U/L，TG 3.02mmol/L，无机磷 0.43mmol/L。

（图2 生化结果）

凝血四项（PT、APTT、Fbg、TT）均正常。

（图3 凝血结果）

男性肿瘤五项（AFP、CEA、CA125、CA19-9、T-PSA）：AFP 13.82μg/L↑，CA19-9 95.02 KU/L↑。

（图4 肿瘤五项结果）

输血前三项定量（HCV、TP、HIV）：阴性。

（图5 输血前三项定量结果）

乙肝六项：HBsAb阳性（正常结果）。

（图6 乙肝六项结果）

临床治疗

临床医生在接到检验科生化结果TBIL危急值后，综合当天其它检验结果，排除乙型、丙型肝炎病毒感染，考虑急性肝炎伴黄疸。告知患者病情严重性，计划保肝降酶、退黄等对症治疗。

隔日查房，结合患者CT结果示肝脏多发囊肿，目前无明显临床症状，患者肝功能异常，考虑病毒性肝炎可能性大，建议完善相关肝炎类型的检查，必要时抗病毒治疗。

11月8日尿常规结果：PRO ±，BIL（胆红素）+3，URO（尿胆原）+1。

（图7 尿常规结果）

肝炎分型（甲肝IgM、戊肝IgM、丙肝、丁肝IgM、庚肝IgG）：戊肝IgM阳性。

（图8 肝炎分型结果）

同时，为排除其它感染，加做弓形虫抗体IgM、风疹病毒抗体IgM、巨细胞病毒抗体IgM、单纯疱疹1/2型，均为阴性。

（图9）

外送铜蓝蛋白检测：正常。

（图10 铜蓝蛋白结果）

综合患者实验室检查、CT所见多发肝脏囊肿、其余病毒性感染，最终该患者可确定为由比较少见的戊肝病毒所导致的急性黄疸型戊型肝炎。依据患者生化结果肝酶指标的严重升高，如不及时治疗，此种肝炎将偏向于重型戊型肝炎（肝衰竭）方向。

后续追踪

经过四天的保肝降酶、退黄处理，11月11日患者的生化结果示：ALT 387 U/L，AST 154 U/L，γ-GGT 103 U/L，ALP 191/L，TBIL 319.5μmol/L(（危急值），DBIL 179.3 μmol/L，TBA 260.3μmol/L。

与刚入院的生化结果相对比，TBIL下降的幅度较慢（338.1μmol/L到319.5μmol/L），ALT下降的速度更快一些（1118U/L到387U/L）。说明患者的黄疸比较难消退，持续时间会较长一些。

（图11 治疗四天后的生化结果）

继续追踪，经治疗九天后，生化结果：ALT 114 U/L，TBIL 227.1μmol/L（危急值），AST 38U/L，肝酶在逐渐的下降，说明临床治疗有效，间接的反应了ALT下降的速度较快，但黄疸却不易消除。

（图12 治疗九天后的生化结果）

案例分析

1.戊肝病毒主要经粪-口途径传播，人群普遍易感，青壮年发病率高，儿童和老人发病率较低。但是孕妇、慢性肝病患者、2岁以下儿童以及老年人感染戊肝后的重症率及病死率较高。

结合本案例中患者年龄64岁，为老年人群，感染戊肝后其肝酶指标上升的速度较为快速，戊肝在老年人人群中感染后较为严重。

2.戊型病毒性肝炎潜伏期为2~10周，平均40天。临床表现与其他病毒性肝炎类似，可表现为急性黄疸型、重型肝炎（肝衰竭）和急性无黄疸型[2]。

根据患者体貌特征，其符合急性黄疸型表现（血清TBIL危急值、尿胆红素升高），与甲型肝炎相比，戊型肝炎易出现胆汁淤积，故患者的TBA升高幅度非常大，达到319.9μmol/L。

3.急性戊型肝炎血清中可检测出抗HEV IgM和HEV IgG，抗HEV IgM出现早，可鉴别急性感染和既往感染，可在90%以上的起病后1周~2个月的血清标本中检出。抗HEV IgG敏感性的报道差异较大，在17%~100%之间，特异性为0%~89%（中位数为32%）。建议实验室在检查戊肝时检测抗HEV IgM。

4.在之后的追踪中发现，肝酶指标中TBIL下降速度要比ALT更慢一些，这是由于急性黄疸型戊型肝炎常在2~6个月后消退，所需时间确实更长一些。

不足之处

本案例中，没有给患者检测戊型肝炎病毒RNA定量，无法得知其病毒复制量到底活跃到什么程度，稍显遗憾。

该患者的确诊有肝区叩击痛、皮肤巩膜黄染、纳差、厌油腻、全身乏力等临床症状，结合实验室肝酶指标严重升高、尿常规颜色深黄，CT结果肝脏多发囊肿，排除乙型肝炎病毒及其他常见的嗜肝、非嗜肝病毒感染，唯独戊型肝炎IgM阳性（表示近期感染），综合考虑为戊型肝炎病毒感染所导致的急性黄疸型肝炎。

治疗及预后

病毒性肝炎的治疗大致包括：一般治疗（休息、饮食与营养）、保肝治疗（可适当选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、维生素E等）、抗病毒治疗（甲肝、戊肝不需要抗病毒治疗。乙型肝炎病毒所致的慢性乙肝，常需要抗病毒治疗，有核苷类似物、干扰素等）。

甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病，不发展为慢性，预后大都良好；但孕妇和老人的戊型肝炎易发展为重症肝炎，病死率可达20%[1]。

总结

谈及肝炎，我们常常想到的是乙型肝炎病毒，却会往往忽略掉其它肝炎类型的病毒所导致的一些严重症状。同时这也告诫我们，进行病毒性肝炎的诊断中，需要考虑到的病毒类型比较多，如嗜肝病毒或非嗜肝病毒所包含的病毒类型。

【参考文献】

[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:388-390.

[2] 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京,人民卫生出版社,2017:401-404.

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