患者，男，59岁，因为“右足肿痛1天”来院，患者自己告诉医师因一天前大量饮酒，进食海鲜，痛风又发作了。接诊医师检查发现：右足第一跖趾关节红肿热痛，否认外伤及刺伤，无皮肤破溃。这是一个典型的痛风表现，因为下午快要下班了，没有做进一步检查，就给予“秋水仙碱0.5片一日2次口服、得宝松针 1支肌注1次、扶他林软膏外用”对症处理。同时告知患者：“1、如果发生病情变化，随时来院复诊；2、低嘌呤饮食；3、奥美拉唑口服；4、如果疼痛好转，2周后复查血常规、肝肾功能、血沉等；5、如疼痛无好转，应及时就医”。

第二天，患者家属又来医院找医师，患者右足肿痛无明显缓解，要求开点止痛药，按理没有见到患者是不能随便开药的，但家人坚持要先配点药，本着人道的原则，又开了“乐松片每次一片一日3次”口服，同时再次告知患者家属：“尽快带患者来医院检查，如果发生病情变化，随时来院就诊”。

第二天夜间，患者开始出现腹泻，为黄色水样便，拉了7-8次，无腹痛，无呕血血便，无畏寒发热，无恶心呕吐等，休息后病情无好转。

第三天，因为腹泻没有好转，到内科急诊就医。

当时体温：35.6℃，脉搏：109次/分，血压无法测出，神志清，对答可，全身湿冷伴紫绀，双肺呼吸音低，未及明显湿啰音，心音偏弱。

急诊予吸氧，告病危，开放静脉通路，抗感染，液体复苏，大剂量升压药物等治疗。因病情危重，迅速收住入急诊监护病区。

入院当时生命体征还算稳定（体温 35.4℃，呼吸 20次/分，血压108/83mmHg），神志清，精神软，口唇发绀，双肺呼吸音对称，可闻及散在少许湿啰音，心率124次/分，律齐，腹部触感稍硬，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，胸壁、腰部、背部、双侧下肢皮肤多发花斑样改变，双侧下肢触之湿冷，内侧皮肤发红，足背动脉未触及。

右侧下肢内侧可及数个水泡，触之软，有波动感，有肢坏死性筋炎。

急诊相关实验室检查结果（血常规：白细胞4.39*10^9/L，中性粒细胞百分数74.8%；CRP：300.77mg/L，型脑钠肽1662.4↑≤100 pg/ml;肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶55↑U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：157↑U/L，白蛋白27.0↓ g/L,肌酐268↑ μmol/L;血气分析: pH7.14,实际碳酸氢根11.9↓ mmol/l,乳酸8.0 mmol/l。心超：左室壁整体收缩活动减弱，收缩功能指标减低）证实有严重的感染，并发脓毒血性休克，多器官功能不全，严重营养不良，代谢性酸中毒及电解质紊乱等等。

立即告了病危，予头孢哌酮舒巴坦联合利奈唑胺抗感染治疗，进一步液体复苏，去甲肾上腺素、特利加压素升压等治疗，并急诊行床旁双侧下肢筋膜室切开，见大量坏死引流液流出，小腿肌肉大量坏死。经过积极处理，患者病情没有好转，反复出现心跳骤停、室颤，予胸外按压、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠等治疗，病情仍无好转。

告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，于自动出院。出院诊断：1.脓毒性休克； 2.腹腔感染； 3.下肢皮肤感染； 4.坏死性筋膜炎伴肌炎； 5.多脏器功能衰竭（心、呼吸、肝、肾）； 6.代谢性酸中毒； 7.低蛋白血症； 8.电解质代谢紊乱； 9.胆囊结石； 10.呼吸心跳骤停。

事后血培养结果是创伤弧菌感染，致死原因是明确的。

整个医疗过程没有什么大的问题，但事后引起医疗争议。

患方提出：第一天诊断是误诊，如果当天及时住院，或许不会有这个结果，反问医师为什么第一天不做化验。

这个责问，引发了一个核心问题：患者是先有痛风，后才发生海洋创伤弧菌感染，还是本来就是海洋创伤弧菌感染一种疾病？客观地说，这二种可能性都是存在的，但事后没有办法考证。

患者死得也“冤”，患方提出异议也是可以理解的。

海洋创伤弧菌感染早期表现极不典型，一旦发病，迅速恶化，短则十几小时就会死亡。然而海洋创伤弧菌感染第一跖趾关节红肿热痛起病还没有报导过。但没有报导过，不等于没有这种可能性。

但医疗鉴定现实是：对于死亡案例，只要有一点点不足或争议，就有可能承担高额的经济赔偿。

类似争议事件，成为医疗争议的主体。像本文这个案例具有代表性，有以下几个因素：

1、 患者的唯一性与医师的唯一性，这是医学的本质特性之一。因为世界不可能有完全一样的患者，同样的疾病也不一定同样表现。由于事先没有拍过照，虽然没有报道过以第一跖骨疼痛起病的海洋创伤弦菌感染的病例，但要完全排除，同样也很困难；医师的唯一性表现在，有的疾病早期，因为专业不一样，经历不一样，不一定认识特殊疾病的特殊表现。本例病例也不除外，当时的医师不认识这种疾病或没有认识到疾病的严重性。

2、 虽然临床医学需要科学方法去研究或判断，但要素的可变性极难完全掌握。我讲过临床医学类似气象学，疾病的发生发展很难完全把握，这也是临床医学的另一个本质特性。

3、 临床医学是一门需要不断完善的学科，还有太多的问题没有解决，就本例来说，要完全依靠现在资料去明确是非，也是不可能的，这也是临床医学的现实。

临床医学的这些本质特性要求我们面对患者的唯一性和医师的唯一性，面对疾病发展的可控性难以把握和临床医学的局限性，要求每一个医师做到百分之百的正确，合理吗？我想即使上帝也做不到。

还有一个问题：第二天家人来院，要配止痛药，医师没有拒绝，但按公共道德习惯，医师给患者配药有不合理成分，但是人道的。临床医疗工作，始终存在人道主义与法的问题，这也是我们必须面对的“冤”。

法律对临床医师不可能网开一面，只能做出是或非的回答，这也是法规的客观要求。面对现实，作为一位临床医师应该怎么才能做得更好？

或许有人说，对这样的病例，最好患者第一天就诊时，能拍一张照片，可避免医师唯一性的不足，或许这是避免风险的一种方法。但这在大医院人满为患的当今中国，可行吗？

当然，尸体解剖是纠正这类冤案的最好办法，但由于文化习惯的原因，对不明原因的死亡病例实行尸体解剖何等困难！

作为鉴定专家，面对这样的案例和现实，知道医师也冤，做鉴定时也有说不出苦。

临床医疗是关系到一个患者的生命，这是医学的现实，怎样才能做到不但要尊重每一个患者的生命，又要尊重临床医学的实现情况，这是我们需要深思的问题。临床医师在相当长的时间里还会承受类似的冤和不幸，但作为行政执法部门一定还有很多工作要做。

开展医学诠释的研究，对患者死因不明或有争议的案例，必须立法进行尸体解剖，只有这样才能做到公平公正，减少冤案的发生，让医学能更好为人类服务。

原发浙江急诊，医师报受权原创发布