二、头面部结构异常

伴有染色体核型异常的胎儿面部异常包括头形异常、小颌畸形、前额倾斜、面部扁平、面部轮廓异常、眼距过短、鼻部及耳部异常等。

（一）短头畸形

短头畸形和额叶缩短可见于Down综合征的胎儿。利用超声显像检查获得BPD和OFD后，以BPD/OFD × 100%可以获得头颅指数（CI）。CI≥81%时为短头畸形。Winter等以丘脑后缘到额骨内缘的距离（FTD）（图1）与OFD比值≥0.84作为短头畸形的界限值诊断21-三体综合征，其敏感性为16%，特异性为97%。

图1短头畸形的评估 A：箭头之间的距离为FTD，+之间为OFD

1992年，Nicolaides等首次对18-三体综合征胎儿的CI大于第97.5th百分位的短头头颅特殊的“草莓”头形（图2）进行了描述。人们发现“草莓”头形在18-三体综合征中发生率可以达到34%，假阳性率1%。

图2“草莓”头形声像图（CI = 91%）

（二）额部评估

1.额前空间比率（PFSR） 反映头面部形态变化指标的还有PFSR。测量方法：显示胎儿正中矢状面，首先沿下颌骨颏部前缘至上颌骨前缘作连线并延长至胎儿头部前面；在额骨下缘（鼻骨上缘）作垂直于延长线的直线，测量直线上皮肤厚度（b）和皮肤表面至延长线的距离（b），计算二者比值（a/b）即为PFSR（图3）。正常胎儿PFSR平均1.48，范围0.85～2.95；21-三体综合征的胎儿PFSR平均0.36；范围0～0.81，明显低于正常胎儿（P＜0.001），并且在21-三体综合征中PFSR在不同的孕龄中无显著变化。

图3额前空间比率测量（A：a/b＞1；B、C：a/b＜1）

2.前额上颌角 前额上颌角对诊断21-三体综合征的意义仍需要进一步的探讨。同时，由于胎儿硬腭显示的清晰程度、骨表面不规则的解剖学特性等因素影响了前额上颌角计测的准确性，即使应用三维超声显像检查也不能完全消除上述影响因素，影响了前额上颌角的应用价值。

胎儿头颅的形态学异常也可通过CT和MRI确认。胎儿头颅和颈部异常可以单独存在，也可以与胎儿中枢神经系统异常及染色体异常合并存在。MRI检查可以显示胎儿头颅和颈部异常，并可显示脑室、面部的病变，对临床处理和计划分娩有指导意义。

3.唇裂和腭裂 产前超声显像检查发现唇腭裂合并中枢神经系统异常或其他异常时，会存在染色体非整倍体的可能性。显示唇腭裂时应注意准确地显示经口唇-鼻部的冠状面和矢状面、注意图像的识别和辨认（图4），避免漏诊和误诊。唇裂的不同类型与合并畸形的频度、胎儿或新生儿的死亡率有关。单纯唇裂预后相对最好，绝大多数中线部位的唇腭裂（90%）合并发育异常尤其是中枢神经系统的畸形和染色体异常（82%）；研究表明非整倍体染色体在单侧唇裂、单侧唇腭裂、双侧唇腭裂、中间处唇腭裂中的发生率分别为0、32％、59％和82％。单纯唇裂胎儿非整倍体染色体的发生率很低，但由于产前超声显像检查很难发现合并的腭裂，有必要对产前超声显像检查发现的唇裂胎儿进行染色体核型分析。

图4胎儿唇裂及腭裂声像图（A：唇裂；B：唇裂并腭裂)

图4胎儿唇裂及腭裂声像图（C：双侧唇裂；D：双侧唇裂面部三维显示）

4.眼部畸形 眶间距缩短、眶间距增宽、小眼征、无眼征、独眼征都可能存在染色体核型异常。眼部畸形并发其他畸形（尤其是前脑无裂畸形）时非整倍体的危险性增加。眼部的显示和评估可以参见第十章及第十二章有关内容。

5.耳廓 耳部异常，尤其是外耳异常有助于染色体异常的诊断。一般认为外耳的产前超声显像检查显示比较容易，有报道在大于16孕周的胎儿中超声显像检查外耳显示率可以达到100%；超声显像检查的最佳时间在20～24孕周期；但发现发育异常和对发育异常的评估比较困难。与非整倍体有关的外耳发育异常主要见于小耳廓畸形和耳轮过低等。

临床上很早就发现染色体异常新生儿的外耳长度要短于相应年龄段的整倍体胎儿；80％～90％以上的18-三体综合征和13-三体综合征新生儿存在外耳异常，包括小耳廓和耳轮低位。Yeo等总结了447例单胎妊娠胎儿的超声显像检查资料，获得了14～41周胎儿的耳廓长（上下）度和胎儿不同双顶径时对应的耳廓长度。他们发现大多数非整倍体胎儿的耳长小于相应孕龄的第十百分位。

6.鼻部异常

（1）鼻骨缺失：鼻骨检查在非整倍体胎儿产前超声显像检查中的意义已于前述，同样，在中晚期妊娠的超声显像检查中也有重要的意义。随着胎儿的生长，二维超声显像检查更容易显示胎儿鼻骨和辨认鼻骨缺失。Lee等使用三维超声显像检查40例16～30周胎儿，其中整倍体胎儿和21-三体综合征胎儿各20例。正常胎儿中90%的可以显示鼻骨，而在21-三体综合征中，45%的胎儿不能显示鼻骨。后来的三维超声显像检查研究也获得了类似的结果。

（2）鼻骨长度（FNBL）：除鼻骨缺失外，鼻骨发育不良也同样具有重要意义。产前超声显像检查显示鼻骨发育不良多为FNBL的异常（图5）。Cusick等通过对814个11～20.9孕周的胎儿鼻骨进行了测量，获得了此孕龄段胎儿的FNBL值；国内也有学者根据1761例胎儿检查资料列出了12～40孕周的胎儿FNBL。他们的研究均发现胎儿鼻骨的长度与胎儿孕龄具有线性的增加关系。同鼻骨缺失一样，鼻骨发育不良对发现非整倍体胎儿也具有重要的意义。Bromley等对223例整倍体胎儿和16例21-三体综合征胎儿的鼻骨进行了比较，除其中37%（3/16）的21-三体综合征胎儿的鼻骨没有显示（在223例整倍体胎儿中仅有0.5%没有显示）外，在10例显示了鼻骨的21-三体综合征胎儿中，鼻骨的长度是（3.5 ± 0.47）mm，而222例整倍体胎儿的FNBL为（4.6 ± 0.89）mm（P< 0.001）。除超声显像检查可显示和评估胎儿鼻骨的发育状况外，Mentz等使用X线检查胎儿鼻骨及其长度，也获得了很好显示效果。

（3）鼻背部皮肤厚度（PNT）：即鼻前皮肤厚度。在评估胎儿鼻骨的时候可以在同一声像图上测量PNT，选择额骨的最低部位，也是鼻背上部最低点，测量皮肤外缘至骨壁前缘的距离，即为PNT（图5）。Maymon等根据850例14～27周整倍体胎儿和80例21-三体综合征胎儿的资料，得出整倍体胎儿PNT的中位值：

Median PNT= −18.3533 + 0.372358 × d − 0.00215353 × d2+ 0.00000445 × d3。

其中d为妊娠天数。

21-三体综合征胎儿PNT要明显超过整倍体胎儿PNT。

（4）PNT/FNBL：鼻骨不显示或发育不良和鼻骨前皮肤增厚均提示非整倍体的危险性增加，PNT/NBL的变化能更敏感地预测非整倍体胎儿的危险性（图5）。De Jong-Pleij等观察发现，在中晚期妊娠过程中，不论是整倍体胎儿还是非整倍体胎儿的PNT/FNBL都处于一个比较稳定的状态。在正常胎儿中，从第15孕周到33孕周之间，PNT变化为2.3～6.1 mm，FNBL为3.3～9.6 mm， PNT/FNBL平均0.61（95% CI，0.59～0.63）；而在非整倍体胎儿中，从第14孕周到34孕周之间，相应的指标分别为3.0～9.2mm和1.9～7.8mm，PNT/FNBL平均1.50 (95% CI，1.20～1.80)。二者有显著的差异(P< 0.001)。如果将PNT/FNBL的第95百分位作为评估的界限点，其对21-三体综合征的最高可达100%，假阳性率5%。这些结果也被此后的研究证实。

图5鼻前皮肤厚度、鼻骨长度及其比值