（此医案突出了，临床辩证和用药的法度；及孕妇用药的治疗特性，两付即效，中病即止；和孕妇禁忌之品的精准运用。）

张某某，女，35岁，本院同事。初诊日期，2021-01-04。患者以“孕36周，咳嗽8天余”为主诉就诊。孕36周，频发性咳嗽，咳嗽重，夜晚咳嗽不能入眠，就诊时咳嗽不断，咳嗽至胁痛不能大声咳嗽，吐黄痰。经多方治疗，诊断为子咳，风寒化热，以解表散寒，化痰中药治疗效果差，遂来就诊。现症:孕36周，频发性咳嗽，咳嗽重，夜晚咳嗽不能入眠，就诊时咳嗽不断，咳嗽至胁痛不能大声咳嗽，吐黄痰，口干，咽痛，鼻塞、鼻涕带血，纳可，大便干，小便可。舌淡红，白胖，苔薄黄腻，左关脉弦大，右寸脉浮数紧。

诊断为：咳嗽。

少阳郁滞，木火刑金，水饮化热，肺失宣肃。治法为疏解少阳郁热，清肝肃肺，散寒化饮，兼以保胎（因病致咳治其病，治病为主保胎为辅，邪去胎安；因胎而咳保胎为主，治病为辅，胎安病去）。

方药以小柴胡汤合桑菊饮之意加减。方药如下:柴胡15黄芩15桑寄生15钩藤15黄连6砂仁6辛夷12菊花15苏叶13蜜紫菀15。2剂，早晚饭后，温开水冲服。

解析:患者咳嗽，咳至胁痛不能大声咳嗽，肝脉弦大，为肝火旺，木火刑金，金克木，逆则难治，故形成咳嗽较重。口干，咽痛，吐黄痰，鼻塞、鼻涕带血丝，右寸脉浮数，以上均表现为肺热、肺燥等肺系症状。鼻塞、脉浮紧，均为风寒束表之象。舌淡红，白胖为脾虚素有水饮。苔薄黄腻化热之象。脾为生痰之源，肺为储痰之器。故此可以看出，此病位在表、在肺、肝、及脾。病机为：少阳不疏内有郁热化火，火逆刑金，肺热不降，肺失肃降，内热旺盛，皮毛疏泄失常，遇风寒则表闭，形成寒邪束表，内有郁热。寒邪束表，肝旺不疏，肺热不降，升降失常，致使水液气化输布失常，则形成水饮，水饮化热上逆迫肺，故咳嗽频繁。木火刑金一般为干咳，但平素脾虚湿盛，复加郁热在里，故形成黄痰及舌苔黄腻。法随证出，方随法出，故以小柴胡合桑菊饮之意加减。药解如下：柴胡疏少阳而解表；黄芩清中上焦之热，可入血分止血，重清肺热；菊花清肝火，钩藤平肝凉肝清肝热，以缓木火刑金。木生火，实者泻其子，故用黄连泄心火，兼能燥湿化饮。砂仁化湿，建中且能安胎，一药多用。桑寄生补肝肾而安胎；蜜紫菀润肺止咳；辛夷通鼻巧以缓鼻塞；苏叶散寒解表，表解内热清，内外合和，表里相通，气机津液输布正常，病得愈。此方小柴胡去半夏因半夏有毒，孕妇禁用故尽量避开。方中实为黄连配干姜清热燥湿化饮，在此以砂仁易干姜，干姜大辛、大热也为孕妇禁用，且砂仁能化湿、安胎。诸药合用，木火清，肺热去，风寒解，水饮除，胎有所保，咳嗽有望可愈。

二诊:2021-01-06。诉咳嗽稍减轻，咳至胁痛减轻，咳嗽至不能眠现稍可以入睡，咳嗽依旧频繁，并且咳嗽无力，感觉乏力，身体支持不了感。口干、咽痛减轻，吐黄痰，鼻子带血丝，鼻塞，纳可。舌淡红、白胖，苔薄白稍黄腻，寸脉浮数紧滑，右关浮大。大便好转，小便可。诊断为咳嗽。风寒束表、水饮化热，湿热郁肺。中医精髓就是辩证论治，证有所变，法有所动，方随法出。故选麻杏石甘汤合麻杏苡甘汤加减应用。方药如下:麻黄9薏苡仁15石膏60杏仁12炙甘草10蜜紫菀15黄连6干姜6桑寄生15。2剂，早晚饭后，温开水冲服。

解析:初诊时患者肺热、肝火旺，木火刑金及少阳郁热及肺热较重，故以小柴胡合桑菊饮之意加减。现患者症状减轻，木火大减，木火刑金基本消失。病机病证转化为，现为风寒束表、水饮化热，湿热郁肺。咳嗽频繁，水饮未化；鼻塞、脉浮紧，风寒束表未解；咳黄痰，鼻涕带血丝，肺热未除。右关脉大，加之苔黄腻为中焦湿热。故辩证为：风寒束表、水饮化热，湿热郁肺。故方选麻杏石甘汤合麻杏苡甘汤加减。外散风寒以宣肺，用以辛凉清内热。麻黄宣肺散寒止咳；杏仁降肺气；石膏辛凉清肺胃热，薏苡仁利水渗湿健脾，黄连清热燥湿，善清中上焦湿热。干姜温肺化饮，温中治中焦虚寒；炙甘草顾护胃气，调和诸药。蜜紫菀润肺止咳；桑寄生补肾安胎，以佐它药不伤胎。孕妇禁用大辛、大热及淡渗利水之品。此方干姜、薏仁乃孕妇之禁药。此岂不是犯了孕妇用药之禁忌。然也！【内经曰:有故无殒亦无殒也！】辩证精准，中病即止！此为治孕妇之大法也。并且麻杏石甘汤辛凉宣肺清热良，邪热壅肺咳喘急，有汗无汗均可尝，有何不可用。

三诊:2021.01.07。患者咳嗽减轻，咳至胁痛基本消失，咳不能眠较前好转，体力好转，口干及咽痛减轻，黄痰减轻，鼻子带血消失，纳可，二便可。舌淡红胖大，苔薄黄腻，右寸浮数紧，右关浮大。症状减轻，证型未变，故守上方2剂，早晚饭后，温开水冲服。

四诊。2021.01.18。患者诉服上药体力基本可，咳嗽已愈。并复查彩超胎儿等一切正常。来诊之意是，近两天在暖气屋感觉热，掀被子受凉，现稍反复，怕加重就诊。舌淡红，苔薄黄稍腻，脉浮紧。证型未变。故守上方，去淡渗之薏苡仁，辛热之干姜，和黄连。中病即止。2付巩固以善后。

按：治病非小事，建议学习辩证法度及精准用药，不建议抄方治病。

柴坤：驻马店市中医院，主治中医师，一生为书，一生为医，博学敬业，集中医治法与一身，以治愈病人为荣。跟师有国医大师夏桂成、李振华、徐福松、张怀亮、李发枝、赵可宁等名师，擅长纯中医:治疗妇科，男科，脑病，胃肠及各科疑难杂症有独到之处。