(一) 急性狂躁

双相障碍的患者在躁狂期、轻躁狂期或两者混合期的时间都比抑郁期短。治疗急性躁狂有4类药物：第一代抗精神病药、第二代抗精神病药、抗惊厥药以及锂盐。躁狂的药物治疗需要联合用药。

第二代抗精神病药是治疗躁狂的最常用药，它起效更快，EPS比第一代抗精神病药少，维持治疗及对双相抑郁的治疗也更有效，而第一代抗精神病药用得少。

经典的心境稳定剂，如锂盐、双丙戊酸钠与卡马西平，不论是单药还是合并用药治疗急性躁狂均有效。主要的局限性是需要一定的时间才发挥作用。

(二) 急性双相抑郁

抑郁是双相障碍患者最明显的心境状态。双相I型大约32%的时间是抑郁相，9%躁狂相，6%是混合相或循环。双相II型大约1%轻躁，50%抑郁。抑郁状态更难治疗。

文拉法辛比其他抗抑郁药更容易诱发躁狂。

只有三种药物被批准用于治疗双相抑郁。第一，氟西汀和奥氮平；第二，喹硫平；第三，鲁拉西酮。双相抑郁的患者先要用心境稳定剂或者第二代抗精神病药。用了足够剂量的一种心境稳定剂仍然进入到抑郁期的患者，要考虑使用另一种。

(三) 维持治疗

双相障碍是一个反复发作的疾病，维持治疗就是预防或减少后续的发作次数，这是标准治疗的一部分。

心境稳定剂一直是维持治疗的基石。锂盐是第一种被批准用于双相障碍的维持药物。拉莫三嗪是第二个被批准的维持治疗双相障碍的药物，似乎对预防抑郁复发比对预防躁狂复发更有效。

第二代抗精神病药在双相的维持治疗中用得越来越多。奥氮平、阿立哌唑、喹硫平和齐拉西酮获得批准，长效注射制剂药物利培酮2009年获批。它们在预防躁狂上比预防抑郁更有效。

其他的心境稳定剂，如双丙戊酸钠和卡马西平在维持治疗中也常见。

双相障碍维持治疗中先使用单药治疗是非常合理的，但需要意识到单药治疗可能会无效。单药无法控制复发时可予以联合用药。

(四) 快速循环的双相障碍

快速循环的发病率在双相患者中为14%-50%，抑郁是一种主要的心境状态。治疗中的第一步是确定激发因素，尽可能地减少或去除该因素。下一步就是要应用药物治疗。快速循环的双相障碍的一个特点是对锂盐的治疗有更大的阻抗。而对锂盐没有疗效的快速循环患者经常对双丙戊酸钠有效。拉莫三嗪可以作为符合逻辑的附加药物或是另一种心境稳定剂的替代物，因为它的主要功能是预防抑郁的周期发作。拉莫三嗪治疗双相II型比双相I型疗效好。第二代抗精神病药如氯氮平，显示了比其他药物对快速循环的更好疗效。

(五) 混合状态

混合状态代表过了从一种极端向另一种极端的转换，在躁狂发作的晚期阶段，或在一些患者中是持续的混合状态。双丙戊酸钠比锂盐在治疗混合状态上更有效。用卡马西平防止混合状态发生比急性治疗的疗效好。拉莫三嗪已被证明对治疗没有反应的双相障碍有效，但滴定较慢阻碍了拉莫三嗪在治疗任何急性状态时的应用。

一开始单用第二代抗精神病药或双丙戊酸钠是合理的；当单药疗效不佳时，应该联合使用双丙戊酸钠与第二代抗精神病药；当第二代抗精神病药和双丙戊酸钠联合治疗疗效仍不显著时，可加用拉莫三嗪或锂盐。一般要避免使用抗抑郁药，但苯二氮卓类可以改善睡眠、减轻焦虑和激惹。

(一) 适应证

锂盐被批准治疗急性躁狂，以及预防或减少有躁狂史的躁郁患者的后续发作的维持治疗药物。也可以作为辅助用药，用于有心境易变、冲动性暴力或愤怒，甚至是经前期烦躁、酗酒、BPD或慢性精神分裂症的患者，或是作为增强剂用于多种对治疗有阻抗的障碍。

(二) 药理作用

(三) 临床使用证

1. 急性躁狂、

锂盐起效慢，7-14天。初始会使用抗精神病药，随后加用锂盐，或是用两种药物来稳定患者。另一个替代策略是用锂盐和苯二氮卓类如劳拉西泮或氯硝西泮作为急性躁狂的起始治疗。

2. 双相障碍维持治疗

锂盐在双相障碍维持治疗中的作用。在预防双相患者自杀企图，以及自杀实施方面锂盐也有效。锂盐对预防躁狂比预防抑郁的发生更有效果。

停药方面，双相患者在数月内缓慢地停用锂盐，可显著减少复发风险。锂盐终端可能会增加自杀风险。维持使用锂盐的时间宜长不宜短是谨慎的。

3. 精神分裂症谱系障碍

锂盐血清水平在0.8-1.1毫克当量/升范围内可与抗精神病药联合使用治疗分裂情感性障碍的患者。

4. 抑郁障碍

锂盐在双相障碍的患者中有抗自杀的功效，在单相抑郁的患者中有同等的预防作用。锂盐是最好的经过研究的抗抑郁药增效剂之一，对不同的抗抑郁药都有增效作用。目前锂盐在难治性抑郁中的流行度在下降。

5. 愤怒和易激惹

一些有发作性难以控制的愤怒倾向的患者对锂盐有反应。对于暴力犯罪的人群，锂盐可以控制没有刺激或由微小刺激所致的愤怒，但是不能控制那些预谋的攻击性行为。锂盐对那些有器质性障碍或有发作性愤怒的精神发育迟滞的患者有效。对于治疗有发作性攻击行为的儿童或减少有BPD自残行为的患者有效。

(四) 副作用

1. 神经肌肉与中枢神经系统

最常见的副作用是震颤，主要见于手指。也出现齿轮样或轻度的帕金森样体征或者原有的帕金森病加重。有出现思维缓慢、健忘及记忆缺陷，创造力降低，嗜睡和疲乏。

2. 胃肠道

慢性恶心和水样便可能同时出现或分别出现。

3. 体重增加与内分泌

体重增加的副作用是仅次于认知的副作用，早期会出现甲状腺功能下降。

4. 肾脏

在约1/5患者中导致多尿伴有继发性烦渴，另一个不同的潜在的更严重的肾脏问题是间质性肾炎，每6-12个月检查肾功能是值得的。

5. 心血管

锂盐能产生心电图ECG的良性改变，如T波变平或倒置。

6. 皮肤损坏

锂盐导致的皮疹多种多样，痤疮是其中最常见的，银屑病可能在锂盐使用后加重，干性非炎症大疱样皮疹相对常见。脱发，但头发可以再生。

(五) 准备

(六) 剂量和用法

锂盐的滴定一般要达到治疗有反应且血浆水平足够。急性躁狂时要快速达到足够高水平的血浆锂水平0.8-1.2毫克当量/升。当患者处于缓解期用锂盐稳定以防止未来的心境发作时，可以使用更低的剂量，每天1-2片300毫克的片剂。一旦患者有了稳定的每日剂量，就可以按照需要来分配每日服药的次数。针对其他的目标症状，当病情没有那么紧急时，初始计量300毫克每天2次就足够了。

(七) 孕期用药、

如果可能的话，限制孕期锂盐的使用是合理的。

抗惊厥药（如卡马西平和丙戊酸）主要作用于颞叶和边缘系统，对双相障碍特别是急性躁狂的患者有效。丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪在治疗心境障碍时得到了最大关注。

(一) 丙戊酸钠

1. 适应证

锂盐与丙戊酸钠治疗急性躁狂都比非典型抗精神病药起效慢。丙戊酸钠在混合状态的急性和长期治疗方面都比锂盐有更好的效应。有脑电图异常的双相患者是丙戊酸钠更好的治疗对象。其他对丙戊酸钠治疗反应的预示包括那些同时患有BPD但缺乏精神病性发作的患者。它是治疗双相患者是一种有效的预防性药物，在预防躁狂发作方面比预防抑郁发作更有效。其治疗急性单相或双相抑郁的疗效尚不清楚。可能治疗惊恐障碍有效，也别是当惊恐障碍合并物质滥用或担心使用苯二氮卓类药物时。丙戊酸钠用于治疗激越已经多年。也逐渐被用于治疗攻击性，特别是在有脑损伤的患者中。也与研究其在之劳BPD患者的冲动、心境不稳和自残方面的作用。丙戊酸钠加用3脂肪酸可能在控制愤怒爆发和冲动方面改进其效果。

2. 剂量和用法

丙戊酸钠速释型IR的起始剂量是15毫克/（千克*天），每日2次。当换用ER剂型时，每日应该增加剂量约1/3。ER剂型的体重增加等副作用较少。初始剂量20毫克/千克治疗急性躁狂时可以加速起效。当服药后快速改善时，可以继续使用相同剂量和血药浓度作为维持治疗，密切观察毒性作用。

3. 副作用

肝功能检测最少每6-12个月做一次。体重增加是患者停药的最常见的原因。血小板减少与血小板功能不良是使用丙戊酸钠的患者报告的。镇静是丙戊酸钠治疗的常见副作用之一。消化道不适是继体重增加之后的第二个常见的副作用，可能表现为恶心、腹痛、呕吐、腹泻，与剂量有关。脱发是由于丙戊酸钠干扰了锌与砷的沉淀所致。丙戊酸可能与女性的多囊卵巢有关。

4. 药物相互作用

丙戊酸钠严重的相互作用不常见。其代谢大约25%依赖于肝脏的P450系统。丙戊酸钠可能使拉莫三嗪的血药浓度双倍增加并且增加皮疹的风险，当联合使用时，拉莫三嗪需要非常缓慢地增加。

5. 孕期用药

如有可能避免在孕期或可能怀孕的女性中使用此药。

(二) 卡马西平

卡马西平治疗双相障碍是继丙戊酸钠、锂盐和SGA之后的选择，它具有与其他药物相互反应的动力学倾向。

1. 适应证

治疗急性躁狂比锂盐起效快但比抗精神病药慢。卡马西平治疗快速玄幻性双相障碍的患者（1年有4次或更多次心境发作）效果优于锂盐。在治疗重性抑郁障碍方面还没有很好的研究。将卡马西平加入抗精神病药中进行食疗的一项复杂的影响因素是卡马西平诱导肝酶，加速其药物在肝脏的代谢。

使用此药治疗暴力性非精神病性或那些经历酒精或苯二氮卓类戒断症状的患者有一定的希望。卡马西平能够显著降低冲动性，治疗BPD有一定的作用，在治疗PTSD患者时也有效。

2. 剂量与方法

血药浓度在头8周的治疗中至少需要每周检测一次。药物过量的常见表现是复视、协调障碍、镇静。

3. 副作用

卡马西平最常见的副作用是镇静、疲劳、恶心和眩晕。大剂量时共济失调、复视、肌肉协调障碍和眼震经常是明显的，超剂量可能会导致木僵，进展到昏迷和死亡。皮疹比使用其他精神活性药物更常见。

4. 药物相互作用

其影响了很多药物的代谢，影响了它的临床使用。

5. 孕期用药、

如果可能，在孕期的头三个月应该停用。能够进入母乳，应该避免母乳喂养。

(三) 拉莫三嗪

拉莫三嗪是治疗部分复杂性癫痫和大发作的药物，是锂盐之外的第二个药物用于双相I型障碍的维持治疗。

1. 适应证

在双相障碍的维持治疗中能够延长出现心境发作的时间。将它加到锂盐中治疗双相的抑郁可能有效，也没有显著地使患者转成躁狂或轻躁狂。治疗环形心境障碍、难治性单相抑郁、分裂情感性障碍甚至是BPD也有效。

2. 副作用

保守用药时大部分患者耐受性很好，体重增加或认知影响的副作用是最小的，最大的担忧是严重的皮肤反应风险。

用药过量是非常严重的，过量的症状包括谵妄、眼周水肿、全身红斑、肝炎和肾衰。

3. 剂量与用法

拉莫三嗪应逐渐减量，不要骤然停药。任何抗惊厥药的突然停药都偶尔引起癫痫发作。

4. 孕期用药

如果可能，建议绝大部分患者在受孕前停药。

（四）其他抗惊厥药

1. 加巴喷丁和普瑞巴林

加巴喷丁有抗焦虑的作用，被探索用于治疗双相障碍，是中度作用。其治疗焦虑的作用可能比治疗双相的作用大。加巴喷丁可治疗神经阻滞剂所致的运动障碍。小样本研究表明，它可能帮助减轻可卡因和酗酒的戒断症状。加巴喷丁对大麻滥用有效。

普瑞巴林被批准治疗癫痫、纤维肌痛和神经痛，并正在考虑用于治疗GAD。

这两种药通常用于治疗神经痛的疾病。

副作用是嗜睡和头晕，还包括共济失调、震颤、恶心、复视和头痛。普瑞巴林可能比加巴喷丁更易导致体重增加。药物过量时昏睡。没有明显严重的药物相互作用。

2. 托吡酯

托吡酯的独特性，使用此药20-50%的患者体重不升反降。在标准的心境稳定剂中，加入托吡酯可能帮助快速循环型以及双相障碍共病酒精滥用和攻击行为的患者。有可能帮助那些独立于双相障碍的物质滥用问题。最常作为厌食剂使用，以减轻心境稳定剂如奥氮平所致的体重增加。

最常见的副作用是嗜睡、感觉异常、眩晕、视力问题、厌食和认知问题。有增加肾结石的风险，需大量饮水。

3. 噻加宾

被批准用于治疗癫痫。副作用包括与剂量相关的嗜睡、眩晕、晕厥和恶心。

4. 奥卡西平

使用奥卡西平治疗那些不能耐受卡马西平的或担心会出现药物相互作用的双相患者，也使用它治疗激越。

5. 左乙拉西坦、唑尼沙胺和乙琥胺

抗精神病药一直被认为是治疗急性躁狂的重要药物。非典型抗精神病药更多的用于治疗心境障碍，起效更快。SGA比锂盐和丙戊酸钠在治疗双相的不同方面更具多样性。

氯丙嗪治疗急性躁狂在锂盐之后的第二种药物。

奥氮平比锂盐有更多的治疗双相障碍的适应证。治疗急性躁狂，双相的维持治疗和双相抑郁的急性治疗（与氟西汀合用）。

喹硫平、齐拉西酮、利培酮、阿塞那平、鲁拉西酮和阿立哌唑都被批准用于治疗急性躁狂。

主要是氯硝西泮和劳拉西泮被报告在治疗急性躁狂时有效。它们的副作用是所有苯二氮卓类都具有的：镇静、共济失调和协调性差。

所有的苯二氮卓类都能治疗与急性躁狂有关的多动、激越和失眠。

维拉帕米、硝苯吡啶、地尔硫卓以及许多新型药物，主要用于治疗高血压、心绞痛和室上性心律失常。双相患者伴有心血管问题，服用这些药物是有帮助的，在怀孕的双相患者中可以尝试。最常见的副作用是眩晕、头痛和恶心。

情感性疾病与Omega-3缺乏有关。亚洲国家抑郁发生率较低，或许与其日常饮食中的鱼类较多有关。APA推荐EPA/DHA在有心境、冲动控制和精神病性障碍患者使用。