本文作者：陈爱欢

病例整理：曾莉君 谢慎昕

陈爱欢教授

-广州呼吸疾病研究所小儿呼吸专业学科带头人，儿科学教授，硕士研究生导师

-第13-16届中华医学会儿科分会呼吸学组委员

-现任中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会副主任委员

-广东省胸部疾病学会肺部过敏专业委员会副主委

-广东优生优育协会儿童过敏免疫专业委员会副主任委员

-广东省医学会变态反应学分会儿童过敏与哮喘学组组长

-广东省医学会变态反应学分会委员

-广东省医学会儿科分会呼吸学组副组长

-广东省儿童哮喘协作组副组长

-中华医学会变态反应学分会儿童过敏和哮喘学组（筹）委员

-中国儿童哮喘协作组委员

-广东省医学会儿科分会委员

-中华儿科杂志和中华结核和呼吸杂志审稿专家

-参与了2008年版和2016年版《中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南》、2014年版和2018年版《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》、《Chinese guidelines for childhood asthma 2016：Major updates, recommendations and key regional data》、《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》、《白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病临床应用的专家共识》、《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》和《儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药》等指南和共识的撰写

医院名称：广州医科大学附属第一医院

出诊时间：逢星期三下午14:30-17:30

上期回顾：两岁宝宝因反复咳喘住院15次，深挖原因让人痛心无奈！（上）

上周二推文我们叙述了这位年龄仅2岁2个月因反复咳喘而住院15次小宝宝的主要临床诊疗过程，并留下以下3个拟讨论与思考的问题：

今天我们试着就这3个问题展开讨论。

患儿反复咳嗽和喘息发作的主要病因是什么？具体该如何诊断？

本例宝宝主要临床症状是反复咳嗽和喘息发作。

咳嗽和喘息是儿童时期常见的呼吸道症状，可见于众多类型的呼吸道甚至非呼吸道疾病，如急性或慢性呼吸道感染、气道异物吸入、呼吸道或心血管解剖结构异常、胃-食管反流性疾病等。

但咳嗽和喘息同时又是儿童哮喘最主要的临床症状，如果是儿童哮喘的话，诊治延误有可能发展为成人期哮喘，发生不可逆的肺功能损害，演化成终身顽疾。因此，从众多反复咳嗽和喘息的孩子中把哮喘的患儿早期识别出来予以早期规范治疗，具有重要的临床和社会价值。

要做到早期将哮喘患儿识别出来，基本前提是认识儿童哮喘的临床特征。（家长可阅读往期文章学习如何识别儿童哮喘特征：咳喘高发季，宝爸宝妈们学点“常识”，做儿童哮喘早期诊治的“排查兵”（https://mp.weixin.qq.com/s/V0bajD3U616VTenwykL1dg））。

为了理顺本例患儿的诊断思路，以下我们总结一下本例患儿主要的临床特点：

将本例患儿的主要临床特点与上述提示学龄前儿童哮喘的相关指征对比一下，有符合的吗？

显而易见，至少有3项是明确符合的：

1）哮喘预测指数（mAPI）阳性

2）频繁喘息发作

3）严重喘息发作

再结合患儿的治疗经过，使用抗哮喘药物治疗明确有效，但停药后症状反复，再次用药又能有效控制咳喘症状，如此循环反复。

因此，本例患儿应诊断为“支气管哮喘”。

患儿反复门诊和住院诊治，咳嗽和喘息症状仍未能得到长期有效控制，主要原因是什么？

哮喘的本质是气道的慢性炎症导致气道敏感（医学术语：气道高反应性），当敏感的气道接触到诱发因素（接触过敏原、呼吸道感染、剧烈运动、气候变化、进食冷冻食物饮料、过度情绪激动等）时则引起气道缩窄阻塞，从而诱发咳嗽、喘息等哮喘急性发作症状。当诱发因素去除或经有效抗哮喘药物治疗后，咳喘等急性期症状缓解。

但如果“气道慢性炎症导致气道敏感”的病根依然存在的话，当再次接触诱发因素时又会引发急性发作，整个病程呈急性发作期和缓解期不断交替，迁延反复。

因此，哮喘的治疗应包括急性发作期的应急对症治疗及缓解期的长期预防治疗，仅在急性发作期使用应急缓解药物对症治疗，而在无症状的缓解期不使用针对气道慢性炎症这一病根的抗炎药物（长期控制药物）予以规范治疗，结果必然是咳喘症状反复发作，迁延不愈。

本例患儿尽管辗转多家医院，穿梭于门诊和住院治疗，但咳嗽和喘息症状仍未能得到长期有效控制，主要原因是未使用抗炎药物（长期控制药物）进行哮喘长程规范治疗。

导致患儿咳喘症状尽管多次住院诊治仍反复发作的主要责任人是谁？是主诊的医生还是家长？

这个问题聊起来感觉有点“沉重”！患者就诊，接诊医生依据患者目前的症状、体征、治疗经过、既往病史、必要的辅助检查，有时候还要了解出生史，家族史（甚至祖宗三代的情况）等，综合分析评估，做出诊断并制定合理有效的治疗方案，这是医生的基本职责。

但作为儿科医生，我也想诉说一下儿科医生的苦与无奈，希望有助于唤起相关政府主管部门的重视。

目前我国儿科医生严重短缺，儿科医生工作强度大，长期超负荷工作，收入与付出严重失衡。儿科医生一般每小时正常预约挂号为8-10个，而由于儿科医生的“供不应求”，导致除了设定挂号量外，医生需要尽可能地为患者“加号”，挂号量“翻倍”已成常态。

如上所说，疾病，尤其是慢性病的诊治，全有赖于详尽的病史，详细的体格检查及必要的辅助检查，但看着面前的“人山人海”，现实却是“有心无力”。

另外想要强调的是，婴幼儿哮喘通常临床表现不典型，目前没有确诊的检测方法和明确的诊断标准，婴幼儿哮喘的诊断有赖于一定的专科水平和丰富的临床经验，同时需要一定时间的随访观察，依据症状的特点和对哮喘治疗药物的治疗反应才能做出诊断。

目前我国儿童哮喘的诊治水平并不理想，漏诊率较高，总体控制水平较低。调研显示，我国城市儿童哮喘的漏诊率达30％，儿童哮喘的控制率仅为30%，即3个哮喘儿童至少有2个未达到哮喘控制。城市儿童尚属如此，边远贫穷地区的儿童哮喘诊治水平肯定更不如人意。

临床医师的规范化诊断及管理水平参差不齐，患儿家长对疾病的认知不足以及长期用药的依从性差是造成我国儿童哮喘诊治水平相对较低的主要原因，因此，提高我国儿童哮喘规范化诊断和防治管理水平，医务人员的培训，患者及家长的教育是关键。

作为广东省医学会变态反应学分会儿童过敏与哮喘学组的组长，广东省儿童哮喘协作组副组长，这些年我一直致力于儿童哮喘早期规范诊治的推广普及工作，包括医务人员专业知识培训工作和患者及家属的科普工作，期盼能为提高我国儿童哮喘的诊治水平尽个人的一份力量。在此，我也呼吁家长朋友们尽可能抽些时间学习更多的儿童哮喘的知识，与我们医生们一起“并肩作战”，为落实儿童哮喘早期防治尽一份力量。利人利己，何乐而不为呢？开始行动，学习并分享吧！

回到上述“本例患儿诊治延误的主要责任人是谁”这个沉重的问题，我想答案肯定是因群体而异，因个人而异，我想还是把这个问题留给大家来考量评说吧。

患儿出院后按支气管哮喘规范治疗，出院后的第一周雾化吸入高剂量糖皮质激素（布地奈德1mg,早、晚各1次）治疗，1周后调整为雾化吸入中剂量糖皮质激素（布地奈德0.5mg,早、晚各1次）治疗，目前出院近1月，无咳嗽和喘息发作。1周前曾感冒1次，表现为流清涕和低热，无伴咳嗽和喘息症状（既往感冒时必然诱发咳嗽和喘息发作），2天后症状自行缓解。

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