病例介绍

地点：台北医科大学双和医院儿科

出生：在37周时经阴道分娩，体重2380g，1分钟和5分钟时阿普加评分分别为9分和10分。

出生后6天：发热，体温高达39℃，但没有呼吸道或胃肠道症状。

出生后8天：入院时的体格检查显示呼吸平稳，呼吸清晰，无肝脾肿大。婴儿的家人否认有任何病史和肺结核接触史。全血计数显示白细胞总数为17500/μl，其中69%为中性粒细胞，20%为淋巴细胞，9%为单核细胞，2%为嗜酸性粒细胞。C反应蛋白水平为7.3mg/dl。脑脊液分析结果正常。血、尿和脑脊液的细菌培养均为阴性。因怀疑存在潜在感染，入院后静脉注射头孢噻肟和氨苄西林。

出生后12天：仍持续发热，新生儿出现腹胀。腹部影像学检查显示肠扩张。由于更换抗生素后，病情没有改善，考虑了一些病毒和其他非典型病原体，包括结核分枝杆菌、单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、风疹、沙眼衣原体和弓形虫的检测均为阴性。C反应蛋白水平提高到14.4mg/dl。凝血障碍，纤维蛋白降解产物异常（323.7μg/ml），d-二聚体超过20 mg/L。经验性地将抗生素改为万古霉素和头孢他啶。

出生后15天：进行了肺部超声检查。A.广泛弱回声实变区；B.胸膜线变细、中断。

出生后17天：X线胸片右肺野浸润增加（图1A），胸部CT显示婴儿右下叶有大量的右侧胸腔积液和轻微的炎性改变（图1B）。当时，建议进行胸腔积液引流，但他的父母拒绝了。

出生后20天：经父母同意，进行洗胃，洗胃液的三种耐酸染色发现少量的耐酸杆菌。重复进行胸部和腹部CT检查，显示右上肺有斑片状实变，双肺有多个新结节，中度胸腔积液，脾脏和肝门区有多个低密度结节，无肝脏肿大（图1C，D）。随后，进行猪尾导管置入胸腔积液引流术。胸水分析结果显示，白细胞总数为10800/μl，中性粒细胞占6%，淋巴细胞占57%，间皮细胞占37%；总蛋白水平为4.6g/dl，乳酸脱氢酶水平为250IU/L，葡萄糖水平为164mg/dl。怀疑是结核感染。给予异烟肼（15mg/kg/d）、利福平（15mg/kg/d）和吡嗪酰胺（20mg/kg/d）。开始抗结核治疗后，新生儿的症状和体征逐渐消失。

最终，洗胃和胸腔积液培养均显示结核分枝杆菌复合物。

新生儿的母亲

新生儿的母亲是33岁，孕1产1。B组链球菌检测呈阴性。她一直健康，既往没有病史和肺结核接触史；然而，她在分娩后1周出现轻度干咳，出现持续性全身无力，并在产后24天因精神状态改变而住进了我们的ICU。实验室检查显示白细胞增多、血小板减少、凝血障碍、急性肝功能衰竭和急性肾功能衰竭。HIV血清学检测呈阴性。胸片显示粟粒样结核（图1E）。胸部CT显示弥漫性小叶间和小叶内间隔增厚呈毛玻璃样（图1F）。由于当时新生儿高度怀疑有肺结核感染，故对其痰进行抗酸染色和肺结核聚合酶链反应（PCR）。两项检测均呈强阳性。这位母亲立即接受了抗结核治疗，但在住院3天后死亡。痰培养证实结核分枝杆菌感染。

病例述评

先天性肺结核很少见，容易误诊。该患儿是一个先天性肺结核的新生儿，临床少见。这名新生儿在6天大时开始发热作为最初的临床表现，最初的胸部影像学检查显示大量胸腔积液，只有轻微的肺部受累。他的家人否认新生儿的母亲有肺结核接触史。通过洗胃和胸腔积液的阳性培养证实结核感染。患儿发热后腹胀而无呼吸症状的临床表现，影像学表现包括胸腔积液和肺、脾、肝门区多发结节。从洗胃和胸腔积液中分离出结核分枝杆菌。

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流行病学

在一项研究中，有研究者回顾了2011年至2017年在PubMed上报告的20例先天性肺结核；其中16例（80%）在亚洲国家报告（4-23）。男女比例为9:11。21例（包括本例）最常见的胸部影像学表现为肺炎（76%）、多发性肺结节（43%）和粟粒样改变（38%）。仅3例合并肝脾损害，2例合并胸腔积液。最常见的临床表现为呼吸窘迫（71%）、发热（67%）、肝脾肿大（38%）和咳嗽（33%）。其他非特异性表现包括喂养不良、嗜睡、淋巴结病变和癫痫。这些症状和体征并不特殊，很容易与其他新生儿感染和败血症的症状和体征混淆。一项回顾报告显示，死亡率高达52.6%（1946-1994）和33.9%（1994-2009）。在21例患者中，有10例（43%）在最初没有症状，其中两名婴儿死亡。如果母亲没有任何症状，结核婴儿的死亡率是母亲的2.2倍（20%对9%）[表1a，1b]。患儿被诊断为先天性肺结核。

国内资料：收集1984年1月至2010年12月期间62例国内报道的先天性结核病例，并进行总结分析。大多数先天性结核病例报道位于中国的东部地区；53.85%的病例于在生后1-3周时出现临床症状，临床表现以发热、咳嗽、腹胀和肝脾肿大为常见的症状体征。其中86.15%的患儿有发热，61.53%肝脾肿大，40%咳嗽，21.53%肝功能异常，16%伴血小板减少。发热持续和进行性肝脾肿大显示病情未改善；7.8%(56例)患儿伴发结核性脑膜炎；34例(52.3%)患儿死亡:27例415%)患儿母亲产前无任何结核感染的症状。先天性结核死亡率高，预后差；临床症状无特异性，且母亲结核病史常不明确，应提高对先天性结核的认识。

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诊断

诊断先天性肺结核，在明确有结核感染同时必须满足以下条件之一：

①临床表现发生在生后1 周内；

②肝脏原发综合征或肝脏有干酪样坏死结节；

③母亲明确的胎盘或生殖系统结核感染；

④除外生后接触感染的可能性（包括住院期间医务人员）。

先天性结核临床表现缺乏特异性，及时诊断常较困难，因误诊而致患儿延误治疗导致死亡的病例数不少。误诊原因主要有：

①婴儿的母亲可有结核性胸膜渗出、脑膜炎或在妊娠期间有播散性疾病，但有50%的母亲在分娩时或分娩后才被诊断出来。

②先天性结核患儿反应低下，PPD常为阴性，一般3~5周后才阳性，甚至7个月时才阳性。诊断应建立在体液或织的抗酸染色或培养阳性，新生儿胃吸出物涂片抗酸染色阳性。从中耳液、骨髓、气管吸出物或组织活检直接抗酸染色涂片有意义。早期不能依靠PPD试验作为诊断依据。

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治疗

抗结核治疗初期最好静脉途径给药， 可用异烟肼加利福平， 重症加乙胺丁醇或吡嗪酰胺， 疗程1年。有人主张采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和阿米卡星 (不超过1月) 四联药物治疗， 疗程6个月。用药期间应注意毒性反应， 定期检查肝肾功能和听力。还需加强营养支持治疗。

（治疗部分来自：陈昌辉.新生儿先天性结核.实用医院临床杂志，2006，3:9193.）